【经典病例分享14】反复唇、面肿胀3年，眼、口唇闭合不全2年

该病例发表于 《人卫临床助手》

病历摘要

【主诉】

反复唇、面肿胀3年，眼、口唇闭合不全2年，加重伴吞咽困难、构音不清半年。

【现病史】

患者男性，42岁，山东人。患者于2007年7月某日无诱因出现下唇肿胀，约1个月后波及上唇及面部。肿胀呈非凹陷性，不伴发热、疼痛及瘙痒，未予诊治，持续约3个月后自行缓解。后渐出现双眼闭合困难，闭口困难。于2008年1月就诊于当地医院，行头部CT检查示双侧面颊部软组织增生，鼻咽顶软组织增厚。未予明确诊断，给予地塞米松治疗(具体用法及剂量不详)，症状无缓解。病情进行性加重，双眼闭合不全，不能皱眉蹙额，闭口不全，不能鼓腮吹哨，吃饭时颊部存食，漏饭、漏水，无外耳疱疹、耳鸣、耳聋、肢体麻木、无力等症状。

2008年4月行前额部皮肤活检示淋巴组织增生，并服用羟氯喹治疗，症状无改善。同年9月就诊于当地医院，口服中药并结合针灸治疗，亦无效。随后再次出现唇、面部肿胀，持续约1个月后有所减轻。

半年前逐渐出现发音不清，讲话费力，吞咽困难，偶有饮水呛咳。于2010年1月11日外院就诊，行颅脑磁共振及神经电生理检查，并给予改善循环、营养神经等治疗，症状无改善。为求进一步诊治，来我院。发病后精神状态较差，食欲食量较差，睡眠情况可，二便正常。自发病后体重减少约20kg。

【过去史】

既往体健。

【个人史】

生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无过敏史。无吸毒史，吸烟20年，平均20支/日，未戒烟。适龄结婚，配偶体健，育有1子，体健。

【家族史】

父母已故，母亲死于癌症，父亲死因不详。兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

【查体】

内科系统查体:体温: 36. 1℃，脉搏: 60次/分，呼吸: 18次/分，血压: 106 / 68mmHg。口唇、面部非凹陷性水肿(图3. 4-1)，舌体中线较深，余内科查体正常。神经系统查体:意识清醒，右利手，构音不清，脑高级功能正常。脑神经检查:嗅觉正常，粗测视力、视野正常，两侧眼底视乳头无水肿、出血及渗出，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏。两侧眼球同轴居中，各方向活动灵活。

两侧面部痛温觉、触觉正常，颞肌、咬肌有力，无萎缩，张口下颌无偏斜，两侧直接、间接角膜反射迟钝，下颌反射未引出。两侧额纹浅，双眼闭合不全，Bell征阳性(图3. 4-2)，两侧鼻唇沟浅，口角下垂，闭口不能，示齿、鼓腮不能完成，舌前2 /3味觉正常。粗测听力正常，Rinne试验气导＞骨导，Weber试验居中。构音不清，饮水偶有呛咳，吞咽困难，两侧软腭活动度差，悬雍垂居中，咽反射存在，舌后1 /3味觉正常。舌肌略有萎缩，力弱，伸舌受限，无肌束颤动。四肢肌张力正常，肌力5级，指鼻稳准，跟膝胫试验稳准，深浅感觉正常，两侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射( ++)，两侧Hoffmann征、Babinski征及Chaddock征(－)。颈软无抵抗，Kernig征(－)。

图3.4-1　患者唇部水肿，闭口不全

图3.4-2　闭目不能，Bell征阳性 【辅助检查】1.血常规、血沉、C反应蛋白、尿便常规均正常。2.血电解质、肝肾甲状腺功能正常，乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体胶微粒凝集试验均(－)。3.甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原125、糖链抗原19-9、前列腺特异性抗原均在正常范围。神经元特异性烯醇化酶18. 54ng/ml。4.抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体，抗Jo-1抗体、抗Sm抗体均(－)。5.心电图、胸片正常。6.腹部超声:肝大，右叶高回声团，考虑血管瘤，余未见异常。7.神经电生理检查:双侧额肌、上唇方肌未见运动单位电位，双侧胸锁乳突肌针电极肌电图正常。左侧面神经复合肌肉动作电位( compound muscle action potential，CMAP)潜伏期3. 6ms，波幅0. 2mV，右侧潜伏期3. 65ms，波幅0. 3mV。瞬目反射:刺激两侧眶上切迹，R1及两侧R2均未引出。8.脑脊液细胞数正常，蛋白定性试验( Pandy试验)阴性。脑脊液蛋白0. 35g/L，氯化物115mmol/L，糖2. 11mmol/L。9.颅脑MRI双侧咬肌、颞肌肿胀，颅内未见异常改变(图3. 4-3)。

图3.4-3　颅脑MRI示双侧咬肌、颞肌肿胀

临床决策分析

【定位分析】

唇、面部水肿定位于口唇黏膜及面部皮肤。两侧额纹浅，闭目不能，Bell征阳性，双侧鼻唇沟浅，口角下垂，闭口、鼓腮不能定位于两侧面神经;两侧面神经CMAP潜伏期延长，波幅降低，两侧瞬目反射R1及双侧R2均未引出，且无三叉神经受损表现，神经电生理检查亦支持面神经受损。构音不清，吞咽困难，两侧软腭活动度差，但无咽部感觉障碍，且两侧咽反射存在，故不考虑舌咽、迷走神经病变;病情无波动不支持神经肌肉接头病变，综合考虑定位于咽部肌肉。舌肌略有萎缩，力弱，伸舌受限，无肌束颤动，定位于舌肌。

【定性讨论】

1. Melkersson-Rosenthal综合征 

支持点:

①中年男性，隐袭起病;②有反复发作的唇、面部水肿;③两侧对称的周围性面瘫;④查体可见舌体有较深的纵向沟裂。不支持点:舌体无明显皱襞。患者同时伴有构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，伸舌受限等症状，不符合该病典型的临床表现。

2.副肿瘤综合征 

为肿瘤通过远隔效应引起机体多系统非转移性功能障碍，可导致广泛的神经系统功能受损。该患者主要的临床表现为周围性面瘫，电生理检查支持面神经受损。构音障碍、吞咽困难不能完全除外是由于舌咽、迷走神经损伤所致。患者发病后体重明显减轻，皮质类固醇激素及免疫抑制治疗无效。因此应考虑副肿瘤综合征的可能。

不支持点:

仅有脑神经受累，神经系统受损部位过于局限。病程较长，未发现原发肿瘤，肿瘤标记物均在正常范围。3.运动神经元病 是一组选择性侵犯上、下运动神经元的变性病。进行性延髓麻痹为运动神经元病的一个类型，该病以脑神经运动核团受损为主要表现，尤其以延髓支配肌肉麻痹为突出表现。该患者临床表现为第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经支配的肌肉麻痹，且无感觉障碍，故应考虑进行性延髓麻痹的可能。但本例中面神经损害较重，且出现在病程早期，临床特点与进行性延髓麻痹不符;此外电生理检查提示面神经损害，而非面神经核受损，这也不支持进行性延髓麻痹诊断。而且唇、面水肿亦不能用运动神经元病解释。

4.多脑神经麻痹 

该病是由多种病因引起的单侧或双侧多支脑神经病变。其病因可能为外伤、肿瘤、感染、炎症等。该患者临床表现为Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经支配肌肉麻痹，应考虑多脑神经麻痹可能。

不支持点:

①无外伤、肿瘤及感染病史，仅表现为运动功能受累，无感觉障碍;②血常规、CRP等炎性指标正常，影像学检查未发现病灶;③受损的4对脑神经不能用单一病灶解释。

5.慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病( CIDP)

该病以脊神经损伤为主要表现，但也有脑神经受累的病例。该患者有多对脑神经支配肌肉麻痹表现，病程较长，病情缓慢加重，为其支持点。

不支持点:

①仅表现为运动功能受累，无感觉障碍;②脑脊液无蛋白-细胞分离现象;③大剂量皮质类固醇激素治疗无效。

治疗过程

【诊治经过】

入院后给予大剂量皮质类固醇激素冲击治疗(具体用药及剂量:甲泼尼龙，静脉滴注，按1g，500mg，240mg，120mg的剂量各用药3天，后改为泼尼松60mg口服给药，并逐渐减量直至停药)，并予维生素B族药物营养神经治疗。

【病理结果】

取材部位:前额部皮下组织。镜下可见慢性淋巴组织增生，并有少数上皮样细胞。病理诊断:皮下组织慢性炎症。

【临床讨论】

Melkersson-Rosenthal综合征( MRS)，又称唇舌水肿面瘫综合征，是一种罕见的非干酪样肉芽肿性皮肤、黏膜、神经系统疾病。该病由Melkersson在1928年首先报道一名35岁女性患者，主要临床表现为唇、面部水肿及反复发作的面瘫。当时仅把唇、面部水肿及周围性面瘫作为该病的临床特征。1930年Rosenthal将皱襞舌列为该综合征的第三个主要临床症状。唇、面水肿，周围性面瘫及皱襞舌作为该病的三个主要临床症状可以同时出现或分别出现在病程的不同阶段。

病程中三主征同时出现者为完全型，在临床工作中较少见，仅占全部患者的8%～18%。实际工作中以症状轻微或表现不典型者为多。对于临床表现不典型者诊断通常比较困难。本病的病因和发病机制目前仍不明确，研究提示其发病可能与感染、过敏、免疫功能紊乱、自主神经功能紊乱、良性淋巴肉芽肿等因素有关，也有研究认为该病与遗传因素有关。对于拟诊MRS的患者行组织活检有助于诊断。

非干酪样类上皮细胞肉芽肿为该病典型的病理改变，此外镜下还可发现组织水肿，淋巴管扩张，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，并可出现组织纤维化及朗汉斯巨细胞。部分病例无典型的病理学改变，仅表现为皮下水肿及淋巴细胞浸润。因此，也有学者将该病的病理改变分为“肉样瘤型”和“淋巴水肿型”。病理学检查未发现非干酪样类上皮细胞肉芽肿也不能除外MRS诊断。

MRS的病理改变与肉芽肿性唇炎及Crohn病相似，因此有研究认为这两种疾病实为MRS不同时期的临床表现。MRS的临床特点:该病发病率为0. 08%，无性别和种族差异。多数患者以唇、面部水肿为首发症状。水肿常为无痛、非凹陷性，多局限于口唇周围，尤以上唇最为常见，下唇、眼睑、鼻部、面颊也可受累。水肿可反复发作，并可导致唇、面部永久性肥厚。周围性面瘫可见于57%的患者。面瘫为部分性或完全性，可为单侧，亦可同时累及双侧或两侧交替出现，多数病例面瘫与水肿同侧;面瘫多发生于水肿之后，但亦有同时或先于水肿而发生者。

部分病例可合并舌前2/3味觉丧失。皱襞舌(阴囊舌)可见于30%～80%的MRS患者，老年患者中较为常见，表现为舌体肥大，表面有多条较深的纵横交错的沟隙，舌体功能多不受影响。皱襞舌多为先天性，可能与遗传因素有关，然而也有一部分正常人群有类似表现，故皱襞舌也可能是由于发育异常所致。除以上三个主要症状外，MRS还可伴发多脑神经麻痹、三叉神经痛、偏头痛、泪溢、角膜炎、球后视神经炎、智能下降等其他临床症状。相关病例国内外文献均有报道。神经电生理检查对于评估病情及判断预后有一定的指导意义。

有关MRS的神经电生理研究目前还没有太多的报道。国外文献指出MRS患者运动神经传导检查可见面神经CMAP潜伏期延长，波幅降低;针电极肌电图检查可见运动单位募集减少，峰值电位降低，并可有失神经电位;而且运动神经传导和针电极肌电图检查结果与患者预后有一定相关性，CMAP潜伏期轻度延长，没有失神经电位的MRS患者预后较好，显著延长并有较多失神经电位者预后较差。

解放军总医院神经内科对3例MRS患者电生理检查结果进行过分析，发现神经电生理的改变能反映MRS患者面神经及面部肌肉受损的严重程度，且神经电生理检查结果与患者的病情及预后存在相关性，这与文献报道一致。对于完全型MRS诊断通常比较容易。但临床工作中以不完全型多见，且患者常伴有其他症状，病理学检查通常不能发现典型的非干酪样肉芽肿改变，加之目前对于该病缺乏特异性的实验室检查，因此诊断通常较困难。

目前国内尚无统一的诊断标准，对于该病的诊断主要依靠临床表现与病理学检查相结合。国外也有学者认为对于持续性或发作性唇面水肿的患者，只要伴有特发性面瘫或皱襞舌中的一项或二者兼有，就可以诊断为MRS。因此，对于临床表现为唇、面水肿，合并周围性面瘫和(或)皱襞舌的患者应考虑到MRS的可能，对于不完全型或不典型的患者应行组织活检以明确诊断。

由于MRS病因不明，因此对于该病目前尚无统一的治疗方案。多数研究认为全身或局部应用皮质类固醇激素治疗有效。除皮质类固醇激素外，有文献报道抗组胺药、抗生素及免疫抑制剂对本病治疗有效。MRS患者病程中症状可有自发性消退，但多不能完全缓解。治疗后，部分患者症状仍可反复发作。

通过对我院以往所诊治的MRS患者的资料进行分析后发现，病程长，反复发作者对于皮质类固醇激素治疗的反应不理想。对于反复发作的面瘫，应在早期行面神经减压术。对于唇部持久性肥厚者可行唇部重建术。针灸及中医辨证治疗据报道对该病也有一定的疗效。综上所述，MRS是一种罕见的皮肤、黏膜、神经系统疾病，唇、面部水肿，周围性面瘫，皱襞舌为其特征性的临床表现。

该病诊断较为困难，对病变部位进行病理学检查有助于明确诊断。神经传导、针电极肌电图及瞬目反射等神经电生理检查对明确病情严重程度，判断预后及指导治疗有一定意义。目前该病病因不明，尚无统一的治疗方案，皮质类固醇激素有一定的疗效，但病程长、反复发作者治疗效果不佳，多遗留程度较重的周围性面瘫及其他症状。

【治疗及转归】

该患者治疗效果不理想，出院时症状较入院时无明显改善。出院后长期口服维生素B1( 20mg，3次/日)，甲钴胺( 500μg，1次/日)治疗。近期对患者进行电话随访，唇面部肿胀未再发作，但面瘫、构音障碍及吞咽困难仍无显著改善。

参考文献

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