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呼吸胸外

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论坛首页  >  呼吸与胸部疾病讨论版   >  病例讨论
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肺癌患者为什么肺部病变进展如此快? [病例帖]

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楼主 ipqufw
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患者性别:男
患者年龄:82
简要病史:因“确诊肺癌5月余,新发肺部占位2天”入院。

5月前因胸7椎体压缩性骨折,排除禁忌后局麻下行“胸椎骨折球囊扩张成形术+活检术”,术后胸7椎体病灶送活检,病理及免疫组化结果提示为少量腺癌组织(考虑为肺腺癌转移),患者在放疗科行胸7椎体转移灶先后放疗4次。4月前根据基因检查结果,予阿法替尼40mg qd口服靶向治疗。1月前因甲沟炎、胃肠道反应等靶向药物的副反应,将阿法替尼改至30mg qd口服治疗;1个月前因真菌性肠炎在我院住院治疗,经过抗真菌抗感染后,好转出院。2天前患者门诊复查HRCT提示新发肺部占位,现患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无咳血等其它不适。

既往史:有高血压病史10余年,最高血压233/127mmHg,目前服药苯磺酸氨氯地平片(络活喜)1# qd,平素血压未监测;有糖尿病病史10余年,现服用二甲双胍(格华止)1# bid,格列美脲片(亚莫利)0.5# qd降糖,近期血糖控制尚可;10余年前行“左侧膝关节半月板修补术”;5月前在我院局麻下行“胸椎骨折球囊扩张成形术+活检术”;有三度房室传导阻滞病史5年余,5月前在本院行“心脏起搏器植入术”,吸烟50余年,平均15支/日,戒烟4月,

体格检查:T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 128/71mmHg,意识清,精神可,口角有溃疡,双手指甲沟红肿,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大;气管居中,双肺叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,后背胸椎处有手术瘢痕;心律齐,心音减弱,未及病理性杂音,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无明显水肿。

辅助检查:

血EGFR18 g719C(+),EGFR20 5768I(+),KRAS2 G12R(+);

糖化血红蛋白A1c 8.70%;淋巴细胞总数 1700.0*10^6/L,总B淋巴细胞CD19 74.8*10^6/L,抑制/细胞毒T细胞 CD8 805.8*10^6/L; CEA 7.53μg/L;白细胞 5.0*10^9/L,中性粒细胞数 3.3*10^9/L,淋巴细胞数 1.3*10^9/L,单核细胞数 0.3*10^9/L,血红蛋白 106g/L,红细胞 3.57*10^12/L,血小板 205*10^9/L;血沉 55mm/h;免疫五项(IgG、IgM、IgA、C3、**)、D二聚体、凝血功能4项 、免疫球蛋白E、胃泌素释放肽前体 、AFP 、NSE 、前列腺特异性抗原、CYFRA21-1、鳞癌相关抗原、CA19-9 、侵袭性真菌感染G试验、GM试验、病毒性肝炎检测、血液隐球菌抗原检测 阴性、自身抗体检测未见明显异常

临床诊断:

1.左下肺新发结节性质待查:肺曲霉病?2.肺腺癌IV期 胸椎骨转移 脑转移 3.胸椎椎体成形术后 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病 6.三度房室传导阻滞 房室交界性逸搏心律 起搏器置入术后 7.腔隙性脑梗死



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2019-06-29 10:16 浏览 : 4666 回复 : 30
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入院时的胸部CT


2019-06-29 10:30
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楼主 ipqufw
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治疗方案:

阿法替尼 30mg qd口服

伏立康唑针 200mg Q12H 静滴

羟考酮缓释片(奥施康定)加量至80mg q12h口服镇痛


病情变化:患者住院前三天病情平稳,第三天的化验结果:白细胞 6.9*10^9/L,中性粒细胞数 5.5*10^9/L,淋巴细胞数 1.0*10^9/L,单核细胞数 0.4*10^9/L,血红蛋白 102g/L,血小板 194*10^9/L,超敏C-反应蛋白 6mg/L;丙氨酸氨基转移酶 8U/L,门冬氨酸氨基转移酶 11U/L,总蛋白 67.7g/L,白蛋白 34.6g/L,尿素 4.96mmol/L,肌酐 89μmol/L,葡萄糖 8.16mmol/L,钾 3.42mmol/L;心肌酶谱、脂肪酶、凝血功能、D2聚体、血浆乳酸、BNP、TNI未见明显异常。

第四天上午查房时有发热,最高体温38.3℃,无畏寒寒战,伴有头晕。查体:双肺呼吸音清,无明显罗音。辅助检查:降钙素原 0.92ng/ml,白细胞 14.0*10^9/L,中性粒细胞数 12.6*10^9/L,淋巴细胞数 1.0*10^9/L,单核细胞数 0.4*10^9/L,嗜酸性粒细胞数 0.03*10^9/L,嗜碱性粒细胞数 0.02*10^9/L,血红蛋白 107g/L,血小板 160*10^9/L,超敏C-反应蛋白 73mg/L;钙 1.98mmol/L,钠 134mmol/L,钾 3.68mmol/L,氯 103mmol/L;甲型流感病毒抗原检测 阴性,乙型流感病毒抗原检测 阴性。 泌尿系超声检查(US4235318) 前列腺增生;上腹部超声提示胆囊偏大,肝内胆管多发结石;心脏超声检查(US4235684) 起搏器安置术后,位置正常,主动脉瓣局部钙化 主动脉瓣少量返流 主动脉瓣口流速增快,主动脉管壁上多发硬化斑,左房增大,右房增大;二、三尖瓣中量返流,左室舒张功能减退;冠状动脉CTA增强扫描(CT1203646) 提示右冠状动脉近中段多发非钙化斑块,管腔轻度狭窄;远段钙化斑块,管腔轻中度狭窄;左前降支近中段非钙化及混合型斑块,管腔轻中度狭窄;左旋支多发钙化及混合性斑块,管腔轻中度狭窄,建议DSA检查。左前降支近中段心肌桥形成。

治疗方案调整:加用哌拉西林他唑巴坦4.5 Q8H。


第六天,患者体温有所下降,在37.5-37.8度之间,自诉视物旋转,幻视,较前加重。查体:气管居中,后背胸椎处有手术瘢痕,两肺闻及散在湿啰音;心律齐,心音减弱,未及病理性杂音,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无明显水肿。考虑为伏立康唑导致的中枢神经症状,因此停用伏立康唑。


第七天上午查房,患者视物旋转,幻视有所减轻,心电监护:HR 62次/分 呼吸21次/分 血压145/72mmhg SPO2 98%。 但夜间氧饱和度下降到90%。急查血气:二氧化碳分压. 26.4mmHg,氧分压. 49.6mmHg;急诊血常规:白细胞 11.5*10^9/L,中性粒细胞数 10.8*10^9/L,血红蛋白 114g/L,血小板 184*10^9/L,超敏C-反应蛋白 235mg/L;急诊凝血功能:纤维蛋白原 9.43g/L,D-二聚体 2400.0μg/L;生化:总蛋白 66.6g/L,白蛋白 29.7g/L,肌酸激酶 228U/L,乳酸脱氢酶 252U/L,钠 132mmol/L,降钙素原 0.28ng/ml;N端B型利钠肽前体(NT-proBNP)测定 597.00pg/ml。急查肺部CT如下楼。

2019-06-29 10:46
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入院后第七天的胸部CT


2019-06-29 10:57
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