患者性别：男
患者年龄：82
简要病史：因“确诊肺癌5月余,新发肺部占位2天”入院。

5月前因胸7椎体压缩性骨折，排除禁忌后局麻下行“胸椎骨折球囊扩张成形术+活检术”，术后胸7椎体病灶送活检，病理及免疫组化结果提示为少量腺癌组织（考虑为肺腺癌转移），患者在放疗科行胸7椎体转移灶先后放疗4次。4月前根据基因检查结果，予阿法替尼40mg qd口服靶向治疗。1月前因甲沟炎、胃肠道反应等靶向药物的副反应，将阿法替尼改至30mg qd口服治疗；1个月前因真菌性肠炎在我院住院治疗，经过抗真菌抗感染后，好转出院。2天前患者门诊复查HRCT提示新发肺部占位，现患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咳血等其它不适。

既往史：有高血压病史10余年，最高血压233/127mmHg，目前服药苯磺酸氨氯地平片(络活喜)1# qd，平素血压未监测；有糖尿病病史10余年，现服用二甲双胍（格华止）1# bid，格列美脲片(亚莫利)0.5# qd降糖，近期血糖控制尚可；10余年前行“左侧膝关节半月板修补术”；5月前在我院局麻下行“胸椎骨折球囊扩张成形术+活检术”；有三度房室传导阻滞病史5年余，5月前在本院行“心脏起搏器植入术”，吸烟50余年，平均15支/日，戒烟4月，

体格检查：T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 128/71mmHg，意识清，精神可，口角有溃疡，双手指甲沟红肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；气管居中，双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，后背胸椎处有手术瘢痕；心律齐，心音减弱，未及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。

辅助检查：

血EGFR18 g719C(+),EGFR20 5768I(+),KRAS2 G12R(+)；

糖化血红蛋白A1c 8.70%；淋巴细胞总数 1700.0*10^6/L，总B淋巴细胞CD19 74.8*10^6/L，抑制/细胞毒T细胞 CD8 805.8*10^6/L； CEA 7.53μg/L；白细胞 5.0*10^9/L，中性粒细胞数 3.3*10^9/L，淋巴细胞数 1.3*10^9/L，单核细胞数 0.3*10^9/L，血红蛋白 106g/L，红细胞 3.57*10^12/L，血小板 205*10^9/L；血沉 55mm/h；免疫五项(IgG、IgM、IgA、C3、**)、D二聚体、凝血功能4项 、免疫球蛋白E、胃泌素释放肽前体 、AFP 、NSE 、前列腺特异性抗原、CYFRA21-1、鳞癌相关抗原、CA19-9 、侵袭性真菌感染G试验、GM试验、病毒性肝炎检测、血液隐球菌抗原检测 阴性、自身抗体检测未见明显异常

临床诊断：

1.左下肺新发结节性质待查：肺曲霉病？2.肺腺癌IV期 胸椎骨转移 脑转移 3.胸椎椎体成形术后 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病 6.三度房室传导阻滞 房室交界性逸搏心律 起搏器置入术后 7.腔隙性脑梗死

治疗方案：

阿法替尼 30mg qd口服

伏立康唑针 200mg Q12H 静滴

羟考酮缓释片(奥施康定)加量至80mg q12h口服镇痛

病情变化：患者住院前三天病情平稳，第三天的化验结果：白细胞 6.9*10^9/L，中性粒细胞数 5.5*10^9/L，淋巴细胞数 1.0*10^9/L，单核细胞数 0.4*10^9/L，血红蛋白 102g/L，血小板 194*10^9/L，超敏C-反应蛋白 6mg/L；丙氨酸氨基转移酶 8U/L，门冬氨酸氨基转移酶 11U/L，总蛋白 67.7g/L，白蛋白 34.6g/L，尿素 4.96mmol/L，肌酐 89μmol/L，葡萄糖 8.16mmol/L，钾 3.42mmol/L；心肌酶谱、脂肪酶、凝血功能、D2聚体、血浆乳酸、BNP、TNI未见明显异常。

第四天上午查房时有发热，最高体温38.3℃，无畏寒寒战，伴有头晕。查体：双肺呼吸音清，无明显罗音。辅助检查：降钙素原 0.92ng/ml，白细胞 14.0*10^9/L，中性粒细胞数 12.6*10^9/L，淋巴细胞数 1.0*10^9/L，单核细胞数 0.4*10^9/L，嗜酸性粒细胞数 0.03*10^9/L，嗜碱性粒细胞数 0.02*10^9/L，血红蛋白 107g/L，血小板 160*10^9/L，超敏C-反应蛋白 73mg/L；钙 1.98mmol/L，钠 134mmol/L，钾 3.68mmol/L，氯 103mmol/L；甲型流感病毒抗原检测 阴性，乙型流感病毒抗原检测 阴性。 泌尿系超声检查(US4235318) 前列腺增生；上腹部超声提示胆囊偏大，肝内胆管多发结石；心脏超声检查(US4235684) 起搏器安置术后，位置正常，主动脉瓣局部钙化 主动脉瓣少量返流 主动脉瓣口流速增快，主动脉管壁上多发硬化斑，左房增大，右房增大；二、三尖瓣中量返流，左室舒张功能减退；冠状动脉CTA增强扫描(CT1203646) 提示右冠状动脉近中段多发非钙化斑块，管腔轻度狭窄；远段钙化斑块，管腔轻中度狭窄；左前降支近中段非钙化及混合型斑块，管腔轻中度狭窄；左旋支多发钙化及混合性斑块，管腔轻中度狭窄，建议DSA检查。左前降支近中段心肌桥形成。

治疗方案调整：加用哌拉西林他唑巴坦4.5 Q8H。

第六天，患者体温有所下降，在37.5-37.8度之间，自诉视物旋转，幻视，较前加重。查体：气管居中，后背胸椎处有手术瘢痕，两肺闻及散在湿啰音；心律齐，心音减弱，未及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。考虑为伏立康唑导致的中枢神经症状，因此停用伏立康唑。

第七天上午查房，患者视物旋转，幻视有所减轻，心电监护：HR 62次/分 呼吸21次/分 血压145/72mmhg SPO2 98％。 但夜间氧饱和度下降到90%。急查血气：二氧化碳分压. 26.4mmHg，氧分压. 49.6mmHg；急诊血常规：白细胞 11.5*10^9/L，中性粒细胞数 10.8*10^9/L，血红蛋白 114g/L，血小板 184*10^9/L，超敏C-反应蛋白 235mg/L；急诊凝血功能：纤维蛋白原 9.43g/L，D-二聚体 2400.0μg/L;生化：总蛋白 66.6g/L，白蛋白 29.7g/L，肌酸激酶 228U/L，乳酸脱氢酶 252U/L，钠 132mmol/L，降钙素原 0.28ng/ml；N端B型利钠肽前体(NT-proBNP)测定 597.00pg/ml。急查肺部CT如下楼。