有个凶险的内分泌急症叫垂体卒中......

刘光辉医生专栏

来源：大内名捕

说到「卒中」，也许你会第一时间想到「脑卒中」，其实，内分泌代谢急症中有更凶险的垂体卒中......

#垂体卒中那些事儿# 在之前的分享中，我们言简意赅地提到了垂体卒中的一个病例：一位老年患者，因头痛伴恶心呕吐、双眼视物模糊 10 小时就诊。完善头颅 CT 提示垂体窝增大，垂体窝上方两侧额叶近纵裂池可见团块状高密度影。也许是急性脑血管意外？我们当时也这么想的，后完善头颅 MRI 高度考虑垂体瘤内出血，已经压迫视交叉，进一步导致垂体卒中，这需要急诊手术，时间就是生命！

那么问题来了，什么是垂体卒中？

急性垂体内出血可造成垂体及蝶鞍周围结构的严重损害。垂体卒中可以来自于垂体腺瘤的自发出血或脑卒中或颅骨底骨折，产后（Sheehan 综合征）或并发于糖尿病、高血压、镰状细胞贫血或急性休克等。

花开两朵，各表一枝。先说下值得一提的「Sheehan 综合征」，妊娠过程中垂体会在雌激素刺激下增生，腺体血管增生则容易受动脉压改变的影响，更容易发生出血。此时垂体需氧量相应增多，因此对缺氧也非常敏感。如果分娩时出现大出血，势必引起失血性休克甚至 DIC，垂体动脉供血减少，就会使得垂体前叶组织细胞坏死，垂体前叶及其支配的靶器官所分泌的激素水平就会急剧减少。其临床表现就会随着低血容量性休克的程度不同而不同，造成腺垂体血管痉挛和垂体坏死，一般数月-数年逐渐出现部分或全部的垂体功能减退。最主要的症状就是产后无乳和闭经。这就是产后垂体梗死的全部过程。

书归正传，我们继续说垂体卒中。这无疑是内分泌急症，当然也是外科急症，可能导致严重的低血糖（影响糖皮质激素分泌）、低血压和休克（影响盐皮质激素分泌）、中枢神经系统出血及死亡。急性症状可包括严重头痛或伴脑膜刺激征、双侧视力变化、眼肌麻痹，严重情况下出现循环衰竭和意识丧失。此刻的垂体 CT 或 MRI 可显示瘤体内或蝶鞍出血，有时会有垂体柄的偏移与垂体组织受压。

刚刚提到，垂体卒中某一定程度上是外科急症，是不是所有的垂体卒中都需要手术呢？

也不尽然。没有明显的视力丧失或意识受损的患者可以使用大剂量糖皮质激素非手术治疗进行观察。如果患者意识清晰，无眼部症状，可继续观察。但是，一旦有显著的或进行性的视力丧失或意识丧失的患者就需要进行急诊经蝶鞍减压手术。

术后视力的恢复与卒中发生后的时间长短呈反比。因此，重度眼肌麻痹或视力缺陷是早期手术的指征。此外，卒中后发生垂体功能减退症很常见。也就是说，垂体功能在急性出血解决后不易恢复，患者需要肾上腺、甲状腺和性激素替代治疗。梗死的垂体组织往往继发萎缩，术后患者都会表现为部分或完全的空泡蝶鞍。

为什么一般会出现腺垂体前叶功能减退，后叶功能正常呢？

垂体内出血和梗死通常是由于垂体门脉系统的缺血性损伤所致，有时候会致命。垂体出血或梗死与缺血程度呈正相关，据文献报道，垂体缺血性损伤中大于 75% 没有临床上明显的垂体功能减退，残留 10% 有功能的垂体细胞团就足以掩盖全垂体功能减低的症状。

如果缺血仅仅局限于腺垂体，后叶功能往往正常。我们熟知，神经垂体只是储存催产素和血管加压素（亦即抗利尿激素，ADH），并不具有分泌激素的功能。其中，抗利尿激素通过 ADH V2 受体使得肾小管重吸收水，从而有利于水的重吸收、血压升高、血容量平衡，「升高」就会让人联想到「下丘脑视上核」，这样是不是更加容易识记？而室旁核分泌催产素。

至于如何进行激素替代治疗，后续再见分晓！

封面图来自站酷 PLUS

编辑：辛培