肱动脉浅表化+Gracz内瘘成形（上）
今天插播一个Case。
2月前接诊到一位85岁的老先生，透析多年，一直使用右颈内静脉置管，近来因为导管血流量不佳来我们医院，入院后改为右股静脉带Cuff导管，考虑到股静脉导管并非长久之计，还是要考虑建立其他长期血管通路。
在当地，老先生接受了一次增强CT检查，其中发现以下情况
上图中可见奇静脉异常扩张，呈逆向血流。再往下看
上腔静脉下段几近闭塞，只有线样血流通过
这样的话上肢的动静脉内瘘是有困难的，术后可能造成内瘘闭塞或者肢体颜面水肿。
而介入开通上腔静脉对这位患者风险较大而且容易复发。
那么下肢人工血管内瘘呢？超声检查显示下肢动脉广泛钙化，而且患者冠心病、慢性心力衰竭，也无法承受下肢人工血管内瘘的巨大回心血量。
下肢动脉内膜广泛钙化
怎么办？
此时，我们考虑了动脉浅表化，患者左上肢的肱动脉二维超声如下。
肱动脉内径3.5mm，虽然高龄，但肱动脉内膜光整，钙化和斑块都不明显。再看脉冲多普勒
动脉波形呈二相，而并非正常的三相，阻力指数1，说明远端动脉的硬度还是比较高、缺乏弹性，不过收缩期峰值流速（PS）还是可以的，血流通畅。
总体上肱动脉情况尚良好，再扫查桡尺动脉情况也基本良好。
动脉浅表化后，可穿刺作为血透时的动脉端，而静脉端回血仍然需要穿刺静脉，所以我们也评估了静脉，发现患者前臂头静脉、上臂头静脉、肘正中静脉直径略小，直接作为回流静脉穿刺有一定困难。
如何解决静脉回路问题？
如果能使这些静脉得到一定程度的发育，问题就解决了。
所以我们设计的方案是同时进行“肱动脉浅表化+Gracz内瘘成形术”。
Gracz内瘘就是我们熟悉的肘部穿静脉内瘘。
同时建立穿静脉内瘘的用意有三
1、使头静脉和肘正中静脉发育扩张，便于穿刺作为回路
2、如果动静脉内瘘发育良好且中心静脉可以代偿，也可能直接使用内瘘进行透析
3、使肱动脉也得到发育
但这样做的问题是，如果中心静脉无法代偿内瘘产生的回心血流而出现肢体水肿呢？
这个问题我们做了前处理和后处理方案
前处理方案是，穿静脉的吻合口要做的小，动脉切口4-5mm左右，而且吻合完成后在近吻合口的流出道用非吸收线做一个直径约5mm左右的小环来限制内瘘静脉的发育，也就是说流出道静脉再扩张，局部也不会超出这个环的大小，可以起到限流作用。这样这个内瘘的血流量预期不会太大。
后处理方案就是，万一肢体水肿明显，可以待静脉发育后结扎穿静脉内瘘。
术中图片。
手术完成时图片。
今天就介绍到这里，术后随访结果待下回分解。
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