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消化内科

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步步惊心的腹泻诊断

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楼主 lkjhg518
lkjhg518
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「不是打击你们,一个月前,我闹肚子,在小区附近的诊所就开了点药吃,一顿见效!」


望着离开的老人家属,我感到压力巨大,患者已经住院八天了,因为腹泻两月入院,每天解黄色稀水样便 5~6 次,无发热,无里急后重,无粘液脓血便。


在临床上,最常见的腹泻病因就是急性胃肠炎。但患者没有进食不洁食物的病史,不抽烟酗酒,大便培养没有致病菌。再加上时间有两月之久,所以急性胃肠炎首先排除了。



一切远没有想象的那么简单


一周的时间里,我们先是为患者安排了胃肠镜检查,结果显示,没有任何问题。老年腹泻最应该排除是肿瘤,通过肿瘤标志物和胃肠镜检查,均已排除。其他检查结果:胸片示双上肺陈旧性肺结核,但十年前已痊愈。


肠结核的确会导致腹泻,但是肠镜一直做到回肠末端,也没有发现任何结核迹象。并且患者血沉不高,结核γ干扰素阴性,PPD 试验弱阳性,无腹痛、咳嗽、低热,无盗汗。


患者入院第五天,在科主任的主持下,我们对患者进行了疑难病例讨论。讨论会上,有医生指出,会不会是寄生虫所致?但是通过粪便多次找寄生虫,都没有任何发现,而且患者血液的嗜酸性粒细胞数正常,寄生虫感染所致腹泻,同样被排除了。


也有医生觉得,结肠没有问题,也许是小肠病变所致腹泻。于是我们围绕小肠展开了一系列检查,小肠钡餐、胶囊内镜都没有发现器质性病变,像可能导致腹泻的小肠克罗恩病、小肠结核或肿瘤都不支持。


当然,除了胃肠道疾病,其他疾病也是可能导致腹泻的。比如肝胆脾胰疾病,比如尿毒症,比如血液系统疾病,比如肝炎,艾滋病,但是通过腹部彩超、血液化验,也都一一排除了。



病情突变凶险


患者腹泻病因不明,家属又不理解,三天两头给我们施加压力,弄得每次查房,我都有如鲠在喉。的确,做了那么多检查也用了那么多钱,腹泻病因不明,家属着急,也是可以理解的。


是不是还有哪个细节漏掉了?我反复查阅病历,觉得对患者的病史还应该深挖,趁着自己值夜班的时候,我又来到患者的病床旁。患者除了腹泻,似乎并无没有特殊不适,虽然五十二岁了,但这是第一次住院,通过相关检查,我们排除了糖尿病、甲亢和冠心病。



张医生,我这两天觉得特别乏力,小便似乎也多了起来,胃口更差了,腹泻是一点都没有好转啊。


在灯光下,看患者的脸色,的确不太好看,一翻眼睑,睑结膜有点苍白,出现贫血状况了?心里一咯噔,第二天抽血结果很快出来,对比上一次,患者血红蛋白有下降,出现了轻度贫血,血小板同样有轻微下降,但白细胞正常,肾功能也出现了恶化,尿素氮和肌酐以及尿酸都有升高,肝功能中的球蛋白也升高了。


这是怎么回事?患者出现了多器官功能损害。


情况不容乐观,好在我们及时启动了全院大会诊,首先是血液科发言,球蛋白明显升高,多器官功能损害,要排除骨髓瘤可能。我们以最快的速度为患者完善了骨髓穿刺,患者住院第十一天,骨髓结果出来了,排除了白血病、再生障碍性贫血和骨髓瘤。



真凶现原形


很快,患者向我反应了更多的不适,这几天,他口干的特别厉害。


口干?这的确是一个很重要的细节,仔细询问,患者在半年之前出现口干症状,每天喝特别多的水,开始以为是糖尿病,患者曾经在社区医院做过血糖检查,没有异常,之后便置之不理了,如此重要的细节,患者一直没说,我们也一直没问。


在临床上,糖尿病可以导致口干,腹泻导致水电解质紊乱,也可以导致口干,但还有一个我们消化科医生难得碰到的疾病,干燥综合征,同样会引起。我赶紧为患者安排了免疫抗体的检查,并且请风湿免疫科会诊。


结果显示患者自身抗体,抗 SSA 和抗 SSB 均为阳性,在风湿免疫科的帮助下,我们为患者完善了角膜染色,显示阳性,下唇腺病理显示淋巴细胞灶 ≥ 1(指 4 mm2 组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一个灶),再加上患者明显口干症状,排除了继发干燥综合征。


诊断为原发干燥综合征。


至此,幕后真凶终于被揪了出来。


原发性干燥综合征(SS)是一种自身免疫性疾病,典型的临床表现为口、眼干燥,并可累及肾、肺、神经系统、消化系统等多个系统,引起的全身器官受累。表现有肌肉无力、全身酸痛、干咳、胸闷、癫痫、软瘫、原因不明的肝炎、肝硬化、慢性腹泻等。


干燥综合征好发于绝经期以后或 30~40 岁的女性,发病率约 0.3%~0.4%,在老年人群中高达 0.77%。但由于本病的临床表现多样化,易被忽视或误诊。一部分病人,尤其是年轻女性,在疾病早期无明显症状,同时一部分老年女性,并没认识到口、眼干也是一种病。


而 SS 为什么会导致腹泻,目前机制不明,但有研究显示,干燥综合征会导致萎缩性胃炎,并有空肠绒毛萎缩、数量减少伴小肠吸收功能低下,甚至还有胰腺外分泌功能异常,多种机制导致了慢性腹泻。



练好基本功


患者最终被转到风湿免疫科继续治疗,明确了病因,大家心里的石头都落了地,但是重新回顾,却依旧是步步惊心,感受深刻。


在临床工作中经常遇到病因不明的患者,但我们更愿意采用高科技检查手段去明确,却忽略了询问病史、体格检查这些最基本的手段,一些看似不重要的细节,往往起着决定性作用。



作者:张雨雨


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2019-06-07 07:39 来自 Android客户端 浏览 : 7396 回复 : 30
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受益良多,谢谢!

2019-06-07 20:18
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问病史,查体很初级。但是很重要。受教了。
2019-06-08 07:25 来自 Android客户端
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2019-06-09 09:08 来自 Android客户端
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