前情回顾

前面两次分析了中枢神经系统病变引起的肌张力增高，对比了其发病机制和临床表现。捎带了很多边边角角的问题，比如痉挛的机制，僵人谱系疾病和机制等等，解答了一些貌似无厘头的问题，比如锥体系肌张力增高和锥体外系肌张力增高的区别等等，没看过的同学可以再回顾一下。

关于肌张力增高的一点思考（一）

关于肌张力增高的一点思考（二）

后边两篇顺着神经走行进入外周，了解一下周围神经和肌肉疾病导致的肌张力增高，在外周，叫肌强直可能更准确一些。

周 围 神 经

一、临床表现

周围神经损伤的经典定位体征是肌张力降低和腱反射消失，看似与肌张力增高是扯不上边的。实则不然。

周围神经实质性损伤一般引起缺损症状，如无力，腱反射消失和肌张力降低；当各种原因导致周围神经兴奋时，会出现一系列刺激性症状如肌颤搐，肌强直，疼痛，多汗等等，称为周围神经过度兴奋综合征（Peripheral nerve hyperexcitability (PNH)），它所引起的肌张力增高被称为神经性肌强直。

说到PNH，我们不得不多说一点。

PNH是运动神经纤维异常放电，导致肌肉活动增加的一类综合征。同为周围神经的感觉纤维和自主神经也有波及，表现为疼痛和多汗，但并不方便用电生理客观记录。可以分为原发性和继发性两大类。

注意，PNH病变核心在周围神经而非神经肌肉接头，其异常放电的下传是通过电突触，而接头病往往是化学突触，二者有着本质的区别。

原发性PNH有着明显的症状如颤搐，强直，但周围神经实质性损害比如脱髓鞘、轴索损伤并不明显，故而神经传导一般是正常的或者仅有轻微受累。其发病机制大部分与离子通道有关。主要疾病还是老三样：

1. Isaacs syndrome

2. Cramp-fasciculation syndrome (CFS)

3. Morvan’s syndrome

继发性PNH是指周围神经的或弥漫或局灶性的实质性损伤，弥漫性如吉兰巴雷，局灶性如卡压、放射性损伤。其周围神经的兴奋症状往往是亚临床的，偶尔在电生理检查中发现。病因多种多样。

关于PNH我们先说这么多，今天主要讨论是它临床表现当中的肌强直。

文献中关于PNH的表现是这么描述的：

"The main symptoms of neuromyotonia are muscle twitching and stiffness, which generally evolveover months..."

Rev. Neurosci. 2015; 26(2): 239–251

关于myotonia，我在前边的一期视频中简单介绍过，这里不再赘述。

关于stiffness，到底强直到什么程度我们看一下文献中的描述：

Muscle stiffness may be so strong that it can nearly fix the hands and arms in certain postures and make them almost unusable. Likewise, the stiffness in the legs maycause difficulty in walking.

Rev. Neurosci. 2015; 26(2): 239–251

肌肉僵硬到手臂被固定在某一姿势无法动弹，双腿僵硬到无法行走。听上去还是非常僵硬的。问题来了，这么多僵僵僵，这种僵和僵人有啥区别啊？继续往下看：

In the most common clinical presentation of the disorder, the symptoms are more severe in the distal extremities with predominating muscle stiffness, whereas myokymia can easily be observed in the proximal muscles that bear less severe stiffness.

Rev. Neurosci. 2015; 26(2): 239–251

大多数患者当中，远端肌肉僵硬程度比较严重，近端肌肉常可见肌颤搐，但僵硬程度往往不重。而且，很少波及躯干肌肉。

这样，我们可以通过机制和受累部位将神经性肌强直和僵人谱系疾病的强直做一下鉴别：

1. 神经性肌强直受累部位在周围神经，所以症状以四肢和远端为主，躯干有波及；僵人病变在中枢，受累及躯干轴肌为主，四肢有波及；

2. 神经性肌强直是周围神经的自发、不规则放电，产生波浪样、蠕动样的肌肉颤搐，通俗点说就是无组织无纪律，乱跳一气，肌束越丰富的地方越容易观察到；

3. 僵人病变在中枢，对周围的失抑制是一致的，引起以脊髓节段为分布特点的僵硬，罕见肉眼可见的颤搐，通俗点说是有组织有纪律，步调一致，劲往一处使。

欢迎补充。

二、电生理

电生理的内容很晦涩，也不是我关注的重点，通过一张图来简单了解一下各种PNH的电生理特点，更详细的描述可以参考原文。

可见异常发放的频率越高，强直程度越高。

图自：Rev. Neurosci. 2015; 26(2): 239–251

三、发病机制和病因

1、免疫机制

近些年的研究为神经性肌强直的免疫机制提供了强有力的证据。绝大多数都是因为免疫因素导致电压门控钾离子通道（voltage-gated potassium channels，VGKC）功能障碍。

VGKC是机体中重要的电压门控通道之一，其广泛的分布在中枢和外周神经元胞体膜、轴突以及神经末梢，核心作用是在钠内流产生点位差以后，打开通道让钾离子外流，参与膜电位的复极以及静息电位的维持。阻断该通道可以增加胞膜的兴奋性产生自发电位。

图自：Rev. Neurosci. 2015; 26(2): 239–251

从这张VGKC复合蛋白示意图中可以看出，LGI1和CASPR2两种结构对复合物正常功能的维持起了关键作用，神经性肌强直的患者常有这两种抗体的异常。

2、遗传和其他机制

一些遗传因素（共济失调1型）、药物和退行性疾病也可以引起。更多相关病因见下表

肌肉

肌肉病变可以引起肌张力增高，更准确的说法叫肌强直。前边说的神经性肌强直病变在周围神经，是一种假性肌强直。真正的肌强直病变在肌肉。代表疾病有先天性肌强直、先天性副肌强直和强制性肌营养不良等疾病。 

一张表了解一下肌强直性肌病：

1. 1型强直性肌营养不良

2. 2型强直性肌营养不良/近端强直性肌病

3. 先天性肌强直

4. 先天性副肌强直

5. 高血钾性周期性麻痹

6. 软骨营养障碍性肌强直（Schwartz-Jampel综合征）

7. 中央核肌病/肌管性肌病

8. 肌原纤维肌病

9. 糖原贮积障碍（Pompe病，脱脂酶缺乏，分支酶缺乏）

10. 药物诱导（降胆固醇药物（他汀、贝特）环孢素、氯喹）

 说及个有代表性的疾病：

1. 先天性肌强直：该病是一种常染色体显性遗传病，主要是编码骨骼肌电压门控氯离子通道蛋白的染色体7q35基因突变而发病。主要特点是静止一段时间后，无法立即投入运动状态，需要有一个短暂的热身才能活动。用力收缩肌肉后，却又无法立即放松。肌肉没法做到收放自如。

2.  先天性副肌强直：该病也是常染色体显性遗传，因骨骼肌钠通道损害发病。主要特点是寒冷时出现强直症状，气温回升症状缓解消失。

3. 强直性肌营养不良：常染色体显性遗传，累及骨骼肌、心肌、平滑肌，有诸多分型。其中成年型有着相对特征性的外貌：面肌无力，眼睑大，颧骨隆起，颈细长，发际线高等等。而强直症状不及前两者。图片看一下。

如图所示：患者双侧眼睑闭合不全，前额发际线高，嘴唇较厚；

头型外观狭长，上宽下窄，酷似“斧头”；

脖子细长，图中并不明显。

感谢图片提供者：尹泽钢 博士

补充

在查阅资料的过程中，我还找到了一些肌张力增高的特殊情况，在此一并列出，作为补充了解。

1. 额叶：在广泛额叶病变的患者被动活动中由于肌张力的变化，可出现过度伸展的表现，这种表现可以分为抑制性过度伸展和易化性过度伸展两种情况。最直接的感受是，我们在查肌张力的时候，患者表现的不那么配合，违拗，或者配合过度，无法查及准确的肌张力。前者是抑制性过度伸展后者是易化性过度伸展。我将在日后的文章中结合视频单独说一下额叶相关的张力过度。

2. 去大脑强直和去皮层强直：前者是典型的强直，由于脑干病变，导致前庭神经核与中脑红核脊髓束分离，表现为四肢伸肌持续收缩；去皮层强直则表现为肘及腕部屈曲，下肢和踝伸直，是因广泛皮层病变所致。两者是特殊的肌张力增高，可以归类到锥体束受累当中，更详细的定位有机会结合视频单独说。

3. 后颅窝病变：后颅窝及小脑病变可以引起去大脑强直，可能与其影响脑干功能有关。想起一例小脑出血的患者发生了强直，误认为痫性发作，当时百思不得其解。

4. Statoyoshi病：是一种以秃发、腹泻、痛性肌痉挛为主要表现的综合征，有日本学者将其与僵人、Isaac综合征放在一起鉴别，讨论三者的发病机制与临床表现，有文章推测其发病机制为脊髓中间神经元抑制减弱，类似僵人。该综合征主要发生于儿童和青少年，特征突出，这里不再赘述。

小结

综上所述，肌张力增高涉及到的定位从皮层到肌肉，我们把它粗暴的分为高、中、低三个层面来分析。

至此，有关肌张力增高的一些思考这个话题就此结束。本以为百八十字能解决的问题洋洋洒洒写了七八千字。

文章已经结束，但思考不能停止，其中还有很多未解之谜需要进一步探索。在整理这篇文章的过程中，让我重新对很多疾病和解剖知识产生了新的认识。虽然翻遍资料并没找到，但我坚信肌张力的高低像肌力一样，有一条或者多条传导通路来控制。所以只能凌乱的总结和强行分类。也算在临床诊断当中，多一条思路。知识水平有限，遗漏错误在所难免，请各位同道批评指正，留言或私信一起交流。

看了老师的肌张力系列学习了不少😊

在复习神经病学，书上（人卫9版）说“小脑病变常可出现肌张力降低，腱反射减弱或消失，可出现钟摆样腱反射” 想问老师为什么小脑的病变肌张力是下降？