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急性一过性高血糖: 诊疗 5 大要点

普外科医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · 来自 iOS · IP 湖北湖北
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这个帖子发布于 6 年零 36 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

急性一过性高血糖: 诊疗 5 大要点

原创: 黄小医 内分泌时间

应激性高血糖症是指患者处于急性应激状态时产生的一过性,急性高血糖状态。


应激性高血糖包括:非糖尿病患者在疾病或创伤情况下血糖短暂性升高,疾病治愈后血糖恢复正常;血糖控制良好的糖尿病患者在应激时血糖升高;隐匿糖尿病或 IGT、IFG 患者应激时血糖升高。


这种急性一过性的高血糖可产生多种有害病理生理影响,尤其是与手术和重症患者预后关系密切,很大程度预示病情严重性,增加死亡风险。


诱发因素


外源性应激:过冷和过热;烧伤;放射性损伤;长期剧烈运动;毒物中毒、药物中毒或病原微生物感染。


内源性应激:高热、剧烈胸痛、腹痛、缺氧、呼吸困难、窒息;呕吐、腹泻、急性出血;昏迷、抽搐、呼吸窘迫综合征、急性代谢紊乱;急性创伤、烧伤、手术、麻醉、休克、脑血管意外。


发生机制


应激性高血糖的发生机制相对复杂,总体可以概括为以下 3 点:


1. 胰岛素拮抗激素分泌增加


当患者受到上述诱发因素影响时,机体产生强烈的应激反应,进而分泌大量的肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等,促进蛋白质分解及脂肪动员,增加血糖来源;同时减少机体组织对葡萄糖利用,促进糖原分解,使血糖升高。


2. 胰岛素抵抗


应激状态下外周组织对胰岛素的反应性和敏感性降低,葡萄糖利用障碍导致胰岛素抵抗的出现。胰岛素抵抗被认为是导致创伤性高血糖难治的主要原因。


3. 另外应激状态下,机体的免疫细胞和其他组织如肺释放的多种细胞因子,如促炎细胞因子等,不仅可以加重胰岛素抵抗,还能抑制胰岛素受体信号的传导,导致血糖的升高。


危害


应激性高血糖对机体的影响是全身的,涉及多个方面:


  • 抗感染能力下降,尤其是血糖 ≥ 11.1 mmol/L 时,白细胞的吞噬能力,黏附性及杀伤能力都显著下降;
  • 自主神经功能紊乱,导致机体感染几率增加,对重症患者尤为致命;
  • 创伤愈合能力全面下降,高血糖状态使得胶原蛋白合成能力,毛细血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖能力受到抑制,从而导致伤口愈合延迟,对于手术围手术期患者影响较大;
  • 机体内环境紊乱,水、电解质和酸碱平衡失调;
  • 高糖的渗透性利尿可直接损害肾小管上皮细胞;
  • 高血糖还可以引起肝脏、细胞免疫功能减低,并通过自由基损害血管壁、肾系膜细胞、视网膜细胞和神经纤维及胰岛 B 细胞等,还可以造成心肌、 脑组织、肝组织不可逆的损伤。


诊断


目前为止应激性高血糖的诊断标准并没有明确的规定,一般需要依靠病史和血糖情况等排除诊断。


在各种急性、严重性疾病,创伤,发热、疼痛、焦虑、围手术期的应激状态下,不同时间测得 2 次空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L,或随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L,并排除药物、急性胰腺炎、内分泌肿瘤、放疗等疾病或因素引起的一过性高血糖,可以诊断为应激性高血糖。


如果鉴别诊断和排除诊断有困难时,可以结合糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)水平辅助判断,应激性高血糖患者,由于应激在短期内发生,故 HbA1c、GSP 一般在正常范围。


防治


1. 积极治疗原发病,减轻机体应激程度,减少应激激素及细胞因子的释放,减轻引起或加重胰岛素抵抗的因素。


对于存在发生应激性高血糖患者应加强血糖监测,以便及早识别、发现和及时处理应激性高血糖。


对于存在低血压或末梢循环障碍患者,应采用动脉血液血糖监测替代毛细血管血糖监测。


同时治疗中的应激性高血糖患者也应加强血糖监测,减少低血糖发生。


2. 积极、个体化地控制患者高血糖。


多项临床研究结果提示,如果将血糖控制在 4.1-6.1 mmol/L 或以下,常可以导致低血糖发生,该目标可能过于严格。


AACE/ADA 提出危重患者应激性高血糖的控制目标值是 7.8~10 mmol/L,而非危重患者为<7.8 mmol/L,餐后应<10 mmol/L。对于重症患者,国外还有一些临床中心推荐的控制目标为 8.0 mmol/L。


总之血糖控制目标应根据患者实际年龄,基础状态等多方面因素综合考虑,个体化治疗。


治疗方法上,胰岛素强化治疗是目前治疗应激性高血糖的主要方法,不推荐也不适合口服药物治疗。


目前认为,创伤早期应激较强时,如果血糖连续两次高于 11.1 mmol/L 或血糖波动较大,可选择胰岛素持续静脉滴注。危重患者可以首选静脉注射胰岛素治疗;非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗。


3. 合理的营养支持治疗。


对于危重患者进行营养支持治疗时,其治疗目标应尽量避免过高的热量和氮平衡,而是在适当的热量供应和保证机体蛋白质不丢失的前提下,提倡热量营养支持,以免引起血糖值的过度或异常升高。


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