低钠血症的评估和静脉补钠的方法

       低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%～30%。尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症因具有以下特点需引起临床医师重视： (1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率； (2)合并基础疾病的患者发生低钠血症预后差，病死率高； (3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的渗透性脱髓鞘综合征； (4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。

      静脉补钠是临床上纠正低钠血症的常用方法，但何时启动静脉补钠，选择何种溶液补钠，如何评估静脉补钠风险，如何制定升钠靶标，如何控制输液速度，如何监测补钠效果对临床医师都是一种考验。本贴针对以上问题就静脉补钠归纳总结如下，以期指导临床医师合理静脉补钠。

一、静脉补钠启动时机

       对于发生急骤或有症状严重的低钠血症，无论血钠水平如何，均应立即启动静脉补钠以防治脑水肿、脑疝等严重脑功能障碍。而对于持续时间长且无症状的低钠血症，补钠阈值以120mmol/L为宜；如高于此值，应致力于寻找潜在病因。

二、静脉补钠评估流程和方法

步骤一：判断低钠血症的性质

1． 非低渗性低钠血症

       非低渗性低钠血症是血浆中溶质或胶体成分增多，水分由细胞内液向细胞外液重分布的结果。糖尿病（未控制的高血糖和酮症）、严重高脂血症、骨髓瘤等单克隆蛋白增多性疾病均属此类。该类疾病其本质并非缺钠，而是血浆中溶质或胶体成分过多，故其治疗根本在于降低血浆中过多的溶质或胶体。是否静脉补钠应视机体因渗透性利尿所丢失的水分而定。如有容量丢失则选择等渗性或低渗性氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液扩容。

2． 低渗性低钠血症

       低渗性低钠血症是血浆中水分相对钠离子过多所致的稀释性低钠血症。根据机体容量状态分为低容量性、等容量性和高容量性低渗性低钠血症三类。

2.1 低容量性低渗性低钠血症：机体失盐量大于失水量。如胃肠道丢失、溶质摄入严重不足、利尿剂、肾性失盐、脑耗盐综合征。此种情况下，在治疗病因的同时应当及时扩容兼顾补钠，根据低钠血症严重程度可选用高渗性氯化钠溶液或等渗性氯化钠溶液。

2.2 等容量性低渗性低钠血症：机体并非缺钠，而是异位抗利尿激素（ADH）分泌或ADH分泌调定点下移导致下丘脑在血浆低渗透压下（<280mOsm/kg）仍产生ADH，进而导致肾远曲小管、集合管水重吸收增多所致。如副肿瘤综合征、下丘脑-垂体等中枢性疾病、抗利尿激素不适当分泌综合征。 此种情况下，在治疗病因的同时应当限制水分摄入，补钠应选用高渗氯化钠溶液。如输入等渗氯化钠溶液将加重低钠血症（可资鉴别低钠血症性质）。

2.3 高容量性低渗性低钠血症：发生于心力衰竭、肝硬化、肾衰竭等疾病，机体有效血容量减少导致RAAS系统异常激活、ADH非渗透性性分泌增加，进而导致水潴留大于钠潴留。此种情况下，应当以利尿、利钠为主，但在低钠血症情况下袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等效果不佳。如发生严重症状性低钠血症，可输入高渗氯化钠溶液联合大剂量袢利尿剂治疗。

步骤二：评估低钠血症的轻重缓急

1． 血钠水平

       根据血钠水平低钠血症分为轻度低钠血症（血钠 130～135 mmol/L）、中度低钠血症（血钠 125～129 mmol/L）、重度低钠血症（血钠<125 mmol/L）三档。血钠水平对预测补钠后发生渗透性脱髓鞘综合征有一定预测价值。一项对血钠<120 mmol/L烦渴患者的补钠研究显示，发生渗透性脱髓鞘综合征具有以下特点：血钠<105mmol/L，每日纠钠幅度＞12mmol/L。一般而言，慢性低钠血症者，血钠水平越低，补钠速度应越慢，以避免过矫所致的渗透性脱髓鞘综合征。

2． 症状严重程度

       低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统最为突出。其损伤严重程度主要取决于血钠下降/上升的速度和幅度，而与单次的血钠水平无关。因此低钠血症严重程度不能单纯根据血钠水平而定。低钠血症是否出现临床症状对判断低钠血症的危害性价值更大。根据临床症状低钠血症分为轻度症状性低钠血症（如注意力不集中、烦躁不安、肌肉痉挛、反射减弱）、中度症状性低钠血症（如头痛、恶心、呕吐等颅高压表现，定向障碍）、重度症状性低钠血症（如呼吸窘迫、癫痫、嗜睡、谵妄、昏迷）。低钠血症是否伴有症状决定着是否需要紧急补钠。一般而言，低钠血症发生越快，症状越重，越应尽快补钠。

3． 病情缓急

       目前各大指南多将低钠血症发生速度分为急性低钠血症（发生在48小时内）、慢性低钠血症（发生超过48小时）。这一分类具有主观性，且临床中部分患者其低钠血症发生时间难以确定。因此临床上单纯根据这一时间节点来判断低钠血症发病缓急可能具有一定难度，动态监测血钠下降幅度对判断低钠血症发生缓急有重要价值。此外，低钠血症病因可能对判断病情缓急也有一定帮助。急性低钠血症的常见病因包括脑耗盐综合征、运动相关性低钠血症、药物诱导的低钠血症、急性胃肠道疾病、精神性烦渴。低钠血症发生缓急对预测补钠后发生渗透性脱髓鞘综合征有一定价值。一般而言，低钠血症发生越快，补钠后发生渗透性脱髓鞘综合征的概率约小；反之亦然。

步骤三：评估渗透性脱髓鞘综合征发生风险

       低钠血症发生时间在24小时内，血钠水平不低于120 mmol/L的患者发生渗透性脱髓鞘综合征风险极小；而严重营养不良、酗酒、进展性肝病、低钾血症、血钠水平低于105 mmol/L、血钠升高幅度每天超过12mmol/L是发生渗透性脱髓鞘综合征的易感因素。

步骤四：确定升钠幅度

1． 紧急情况：如脑疝、急性脑水肿所致的脑功能障碍，血钠水平升高4-6mmol/L可使颅内压下降约50%，足够缓解绝大部分重度症状性低钠血症。输入3%氯化钠溶液100ml（输液量按总体液量计算而来）大约能使血钠水平升高2mmol/L。对极重度低钠血症，必要时可重复输注3次。每次输注时间控制在20分钟以上。紧急情况下头24小时的升钠目标可在6小时内完成，简而言之就是6的法则：6小时升血钠6mmol/L。

2． 非紧急情况：应根据患者发生渗透性脱髓鞘综合征风险水平而定。

2.1 对发生渗透性脱髓鞘综合征风险低的患者，每天血钠升高幅度应控制在4～8mmol/L。头24小时不超过10 mmol/L，48 小时不超过 18 mmol/L，直至血钠浓度达到 125 mmol/L。

2.2 对发生渗透性脱髓鞘综合征风险高的患者，每天血钠升高幅度应控制在4～6mmol/L。头24小时不超过8 mmol/L，48 小时不超过14mmol/L，直至血钠浓度达到 125 mmol/L。

步骤五：选择输入液钠浓度

       不同机制所致的低钠血症其机体渗透压、容量状态各不相同，因此选用何种溶液补钠应根据低钠血症的性质而定。

1． 低容量性低渗性低钠血症应以扩容为主，此时选用0.9%氯化钠溶液可扩容兼顾补钠。

2． 等容量性低渗性低钠血症最常见于抗利尿激素不适当分泌综合征，此种情况只宜选择高渗盐水，通常选用3%氯化钠溶液。

3． 高容量性低渗性低钠血症并不缺钠，除非情况紧急，不应选用高渗盐水升钠。近期有对心衰患者的研究显示输入3%氯化钠溶液联合使用大剂量袢利尿剂可能安全有效。但此法不宜提倡，因为临床上尚有托伐普坦等V2受体拮抗剂可供选择。

步骤六：计算补液量和输液速度

       目前指南推荐的补钠量是按总体液量（细胞外液+细胞内液）来计算。其基本公式如下：

             TBW基线 × [Na]基线 + V输入液 × [Na]输入液 = （ TBW基线 + V输入液 ）× [Na]目标

       其中TBW基线：代表基线总体液量，[Na]基线：代表基线血钠浓度，V输入液：代表输入溶液量，[Na]输入液：代表输入液钠浓度，[Na]目标：代表预期目标血钠浓度。

       钠离子主要分布在细胞外液，细胞外液钠浓度大约为细胞内液钠浓度30倍，该公式选用总体液量计算补钠量将导致输入液量约为实际需求量的2.5倍（TBW=0.5BW，ECF=0.2BW）。因此按此公式补钠存在过矫风险。而按细胞外液量计算补钠量理论上更为安全。其基本公式和推导公式如下：

              ECF基线 × [Na]基线 + V输入液 × [Na]输入液 =（ ECF基线 + V输入液 ）× [Na]目标                 ①

   ECF基线 × （ [Na]目标 -  [Na]基线 ）= V输入液 ×（ [Na]输入液 - [Na]目标 ）                         ②   

Δ[Na] =（ [Na]目标 -  [Na]基线 ）= V输入液／ECF基线 ×（ [Na]输入液 - [Na]目标 ）             ③

Δ[Na] = V输入液／ECF基线 ×（ [Na]输入液 -（[Na] 基线 + Δ[Na]））                                    ④

ECF基线 = 0.2 × BW                                                                                                                ⑤

V输入液 = 0.2 × BW × Δ[Na]／（ [Na]输入液 - [Na]基线 - Δ[Na] ）                                    ⑥

        其中ECF基线代表基线细胞外液量，BW代表体重。

        以体重为60Kg患者为例，升钠幅度控制在4-6mmol/L，输入3%氯化钠溶液，按指南推荐的公式计算，如输入速度为60ml/h可使血钠每小时升高约1 mmol/L，输液速度为30ml/h则可使血钠每小时升高约0.5mmol/L，输液速度为15ml/h则可使血钠每小时升高约0.25mmol/L。但按细胞外液计算，则输液速度分别为24ml/h，12ml/h和6ml/h。

三、静脉补钠的监测

      即使严格控制升钠幅度，但临床实践中如未采用输液泵则输液速度难以精确控制，因此仍然存在过矫风险。应根据预计升钠幅度严密监测血钠，如短时间内预计血钠升幅较大，应至少每2小时监测一次血钠。即使预计血钠升幅控制在安全范围，补钠起始时也应严密监测以适时调整输液速度，如升幅在预期范围内，可适当延长至每4-6小时监测一次血钠。

       总之，临床上治疗低钠血症不可随性而为，需要根据病情轻重缓急和低钠血症性质，选择合适的补钠溶液，制定严格的治疗目标，在严密的监测中，以合适升钠速度，将血钠逐步纠至正常，以防治低钠血症导致的脑水肿的同时避免渗透性脱髓鞘综合征的发生。