心肌梗死

在讲心肌梗死之前，需要大家记住这个2个图形

急性心肌梗死

1、       急性心肌梗死的心电图表现形式：

这个是基于经典的动物实验得到的基本规律

1）       缺血型---T波倒置，QRS波并无改变；心肌损害是暂时性的，改变可逆

2）       损伤型---ST段升高以及单向曲线的出现；心肌损害比较严重，恢复灌注后，可恢复。

3）       坏死型---QRS波群起始段发生改变，原来的R波变为完全倒置的Q波；心肌发生不可逆性坏死。

2、       急性心肌梗死心电图改变的原因（内在机制）

1）       缺血型心电图改变

被阻断供血的心肌首先表现为复极时间延长，在心肌的复极过程中，缺血部位的心肌完成复极时间延长。（与心肌缺血，能量供应不足，细胞膜表面的钠钾ATP酶活性减弱有关）

正常情况下心外膜先复极，T波指向心外膜，体表电极探测到正向波。

缺血时：心外膜缺血：心外膜下心肌更晚复极，T向量朝向心内膜，记录电极T波倒置

心内膜缺血时：心内膜下心肌更晚复极，T向量朝向心外膜，T波高尖。

2）       损伤型心电图变化

主要是ST-T的改变：1、QRS波后不见基线上的ST段，T波前肢立刻向上陡升为宽大高耸的T波

2、       ST段上移，ST-T呈弓背向下

3、       弓背向上（单向曲线）

4、        墓碑状

对于这种变化的解释有两种，分别是“舒张期损伤电流”的补偿电位（关于这个原理已经又人解释过了）和“收缩期损伤电流”致ST段偏移（这两个原理比较细节化，如果大家需要，可以在帖子下评论，后期我会补上，现在不讲是为了思路清晰）

3）       坏死型心电图改变

特点是宽大而且曾深的Q波形成，以及它在对侧远隔导联上的镜面相。

其实书上讲的这部分关于QRS的变化很多，但我们其实只需要抓住坏死型Q波就可以了

坏死型Q波的发生机制：心室的某部分心肌一旦坏死就不能除极，而其他部分正常的心肌仍正常除极，而记录电极记录的是这一部分的综合向量，所以，梗死后，此部位记录到的是其他部分心肌远离此部位的除极向量，形成一个负性的Q波。也就是说坏死心肌形成了一个“窗口”，而置于这个“窗口”的电极只记录其他部分心肌的除极。原则上说，坏死型变化是不可逆的额，但在某些心肌缺血情况下，却可发现一些暂时性的Q波。解释：严重缺血使细胞内大量钾离子转移到细胞外，细胞膜极化程度过低，已不能传导激动。从电生理意义讲已经“失活”，但形态结构尚处于“坏死”，一旦血供恢复，又可恢复“除极”性能，这种状态下的心肌称为“顿抑”心肌。这是某些可逆性Q波出现的原因

急性心肌梗死的临床心电图特征

临床心电图表现很复杂，往往因缺血部位，梗死区范围，以及梗死时间而变异。当冠状动脉的一个较大分支突然发生了阻塞，则受损心肌中心处将发生坏死、坏死区域外周心肌损伤较轻，呈损伤型改变、再靠近外边的心肌，由于四周有侧支循环的支援，受损更轻，呈缺血性改变。因此在一帧心电图上可以同时看到缺血型、损伤型、梗死型特征的综合向量。

重点

心电图改变主要由以下3项异常所致。

即：1）初始0.03s~0.04sQRS向量的异常

2）ST向量的改变

3）平均T向量的改变

急性心肌梗死心电图的演变规律

心电图诊断心肌梗死部位具有明显的优势，冠状动脉选择性造影可以直接诊断冠状动脉的狭窄或者阻断部位。然而，它却不能直接判断心肌梗死的部位或范围

梗死区的划分（Meryer划分）

前壁梗死：广泛前壁指前壁，前间，前侧，高侧四个分区

心电图定位诊断：应用胸壁V1-V6导联，加上I导联和aVF导联，就可以比较明确的作出前壁心肌梗死的定位诊断

 下壁梗死：心室后侧与横膈接触的部分，又称为“膈面”

心电图定位诊断：后壁很难依赖胸前导联，需加背部导联

正后壁心肌梗死没有相应的背部导联反应，但可以在V1-V3导联上反应，这些导联与正后壁相对，故表现为相应的Q波和倒置的T波，但上诉反应只有在充分发展期才能表现出来，也就是只有较大范围的正后壁心肌梗死才能在V1-V3上表现出来。

对于aVR导联，位于心脏右上方，心室除极波即为QS波，因此多数情况下，局部的左心室梗死不可能在aVR导联上表现出来，但在广泛的后壁心肌梗死（以心尖部坏死为中心）aVR导联可以出现以R波为主的QRS波。（镜像）

以下定位图只适用于“ST段升高型心肌梗死”

关于“ST段升高”及“非ST段升高”的急性心肌梗死

病理机制

ST段升高：在冠状动脉斑块破裂的基础上的新鲜血凝块，突然堵塞了冠状动脉，血块的形成物主要为纤维蛋白及红细胞，导致冠状动脉完全堵塞，发生透壁性心肌梗死。又称为“透壁性心肌梗死或者Q波型心肌梗死

非ST段升高：较多见于多支冠状动脉病变，有复发梗死趋向，冠状动脉阻塞以斑块表面血小板聚集及活性增加有关，处理应以抗血小板活性治疗为主。ST段没有明显升高，而只具有T波规律或不规律变化者称为心内膜下心肌梗死或透壁性、非Q波型心肌梗死。

最后，需要注意心肌梗死的定位指标是Q波，而不是ST-T改变。

谢谢楼主！！