肌钙蛋白和心肌酶谱正常的急性心肌梗死溶栓治疗一例（请老师们指教）
患者性别：男
患者年龄：67
简要病史：患者3小时前无明显诱因出现左侧肩部麻木、胀痛，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，现来急诊就诊。
体格检查：BP 181/105mmHg 神志清，精神可，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，叩诊轻音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，无双下肢浮肿，神经系统（-）。
辅助检查：急诊心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱如图所示。
临床诊断：急性ST段抬高型前间壁心肌梗死
治疗经过：2019-04-17 星期三 我的夜班。
这一次夜班患者出奇的多，急诊值班医生仅我一人外带转科女学生一位。今夜的患者以腹痛为主，正在我处理病人之际，一位着黑色西装，左胸别党徽的中年男子穿插进来，说了一句：医生，我父亲左边肩膀麻木，胀痛。我的手马不停蹄的在敲击键盘，开检查单子，眼镜往旁边瞥了一眼患者，60多岁的老爷子同样是着装干净，左胸别党徽，不用想，他和他儿子绝对是单位上的人了，这是西藏的特色。老爷子面容平淡，谈笑风生，一点没有左肩不适的感觉，然后我说了一句：先等一下，处理完这一个患者再说。中年男子应声退下。为了让家属觉得没有冷淡对待它们，我又让学生先做了一个心电图。谁知看了心电图大吃一惊，前间壁心肌梗死，能明显看见V1，V2，V3导联ST段抬高大于两格，又嘱学生做了右心室和后壁心电图，同时上心电监护，急查肌钙蛋白，心肌酶谱。但肌钙蛋白结果0.04pg/mL,心肌酶谱无升高。
此时判断如下：主诉发病3小时，理论上肌钙蛋白和心肌酶谱应为阳性，难道是夹层？但患者并无胸痛症状，亦或是陈旧性心肌梗死（心电图可见部分导联病理性Q波形成），亦或是不稳定型心绞痛?
虽未确诊，但心肌梗死和UA可能性最大。遂嘱口服双抗，依诺肝素钠4000U皮下注射。泮托拉唑钠静脉滴注。并急查胸部CT排除夹层累计冠状动脉的可能性，并请心内科会诊。
CT结果未见夹层。但可见冠状动脉管壁明显钙化。不排除心肌梗死可能。心内科援藏主任会诊后亦判断为：急性ST段抬高型前间壁心肌梗死。遂和家属商量是药物溶栓还是行急诊PCI。家属要求药物溶栓。遂签署知情同意书，于2019-04-18 01:00开始行阿替普酶溶栓治疗。
遂嘱阿替普酶15mg 静脉注射；阿替普酶 50mg 以102ml/h速度匀速泵入；阿替普酶35mg 以35ml/h速度匀速泵入。然后当开始泵35mg的时候，患者出现牙龈出血，双侧颊粘膜出现血疱，遂停止溶栓，用无菌纱布按压牙龈止血，并于溶栓治疗后30分钟，1小时，2小时，3小时，4小时复查心电图，肌钙蛋白和心肌酶谱。同时观察牙龈是否继续出血，皮肤黏膜是否有出血点。
溶栓后2小时复查心电图提示：相应抬高导联ST段较溶栓前回落虽未大于50%，但确有回落，其余导联ST段叶没有抬高。肌钙蛋白和心肌酶谱俊为阴性。可见阿替普酶溶栓治疗有效。当日中午转入心内科住院治疗。
