1月前的某个休息日，我接到堂弟的电话，说侄子双腿震颤去医院检查了，接诊医生询问病史和查体后给他查了脑电图，结合脑电图报告给孩子开了1周的药物，嘱咐孩子按时服药，如有不适门诊随访。我问医生的诊断是什么？他说没有听清楚，好像是罹患“震颤”或“癫痫”。也许堂弟急于想知到孩子罹患什么疾病？这种疾病能否治愈？有没有后遗症？待回到住处就立刻打电话，让我去他那儿一趟，可我能给予什么帮助呢？挂断电话，我立刻进行脑海演练，竭尽所能搜索相关信息。

侄子不幸，满月后罹患精神分裂症妈妈离家出走，从此生活在单亲家庭缺少母爱。到了读书的年龄，家人苦于学校太远无法接送，只好由爷爷奶奶进城陪读，目前已读七年级；学习成绩虽不优秀，平日口齿伶俐、懂事礼貌招人喜欢。侄子一出生就在我的视野下长大，受地域限制我是他名副其实的“家庭医生”；他自幼体健，偶罹患头疼脑热、咳嗽咳痰、腹泻拉肚子，稍加调理即可治愈；两年前因间歇性腹痛被我判断为“肠系膜淋巴结炎”，对症治疗缓解；后来反复发作影响上学，在医院B超检查均诊断为“肠系膜淋巴结炎”；半年前腹痛再次发作并加重被诊断为“急性阑尾炎”，住院对症治疗后缓解。随后腹痛亦偶然发作，但腹痛程度明显减轻。这次突然发病让有发言权的“家庭医生”有点不知所措。

推门进屋，看见侄子顺床沿躺在床上安然无事，看见我进门忙起身问好，言谈流利，表情自然。我问侄子是什么时候发病的？他说两天前清晨上学途中，自我感觉后背发冷双腿下沉，到校后逐渐出现双腿不宁，两天后课间出现双腿震颤，班主任通知家长带孩子回家看医生。问近期是否受到老师的批评或惩罚或同学的的恐吓，这是最常见的诱发因素，可惜他摇头否认了；问是否心慌意乱或焦虑烦躁？是否失眠郁闷？他也断然给予拒绝。似乎精神心理疾患这条线索暂时得不到答案，不过就此排除精神心理性震颤为时尚早，只有专业医生运用专业技巧和量表检测方能确诊或排除！

侄子躺在床上双下肢震颤微乎其微，我用手稍加阻力干预，下肢震颤即可停止，但抬腿活动自如，撤去阻力双腿继续震颤，依次判断其肌力、肌张力均正常。双下肢未发现红肿热痛，触摸无包块、结节和疼痛，用多功能叩诊锤检查神经反射，生理反射存在，病理反射未引出。接着我让侄子下床活动，一是看步态是否正常，二是判断双腿震颤对行动有无影响，三是看闭目直立是否跌倒。首先让他坐在床沿双足着地时，若双脚尖为受力点震颤明显加重，若足跟为受力点双腿震颤也能静止片刻；下地走动仅有双腿轻微震颤并无身体摇晃，闭目直立没有跌倒或摇晃感，也仅有双腿震颤；瞩其用手指触及自己的鼻尖，无论睁眼闭目都准确无误；用笔写字也未发现震颤。见状我内心踏实了许多，毕竟没有我想的那么严重，但具体是精神病还是神经病，我一时还拿捏不准。

老百姓对神经病和精神病总是张冠李戴或混为一谈，其实大家平时随口说的“神经病”实际上是“精神病”。上海大学附属华山医院吴洵昳教授给予精辟的回答“神经系统疾病多是大脑器质性的问题，属于真的有病，精神疾病大多是大脑领域出了问题，患者不认为自己有病，属于更高层面上的问题。” 神经病患者往往对于自身罹患的疾病具有自知力；精神病患者往往对自身罹患疾病缺乏自知力。

医院接诊医生给侄子没有直接给予明确诊断，毕竟诊断不是非黑即白，在医患信任空前危机的当下，顺水推舟，打个擦边球即在情理之中，也是无奈之举。初看用药方案（舒乐安定、桂利嗪片、卡马西平片、胞磷胆碱钠胶囊、维生素B1片、安坦）似乎有点撒大网捞鱼之嫌；也许是临床初步拟诊突发性震颤，但不能排除或癫痫或精神疾患，在不能确诊的前提下，全面对症治疗也是不得已而为之，毕竟疗效是王道！临床实践中的确有一部分患者不能明确诊断，但用药效如桴鼓；一部分患者即使明确诊断，治疗却束手无策。

面对抗癫痫药物，我再次对侄子“反复发作性腹痛”重新审视，难道是腹痛性癫痫？癫痫是一种由大脑神经元异常放电所引起的突然、短暂、反复发作的脑部功能异常的临床综合征。需要注意的是，癫痫发作有惊厥性的，也有非惊厥性的，并不是所有的癫痫发作都会出现倒地与肢体抽搐。发作时的症状是诊断癫痫的主要依据，脑电图是最重要但非唯一的辅助诊断，诱因排查非常重要。中医有“同病异治，异病同治”，西药功效同样也有多重性，如此来说，我冒然推测用“卡马西平、舒乐安定”就罹患癫痫（肌阵挛性癫痫），实在太幼稚！ 

服药后病情一波三折，最初几天双腿震颤明显减轻，一周后震颤又恢复到初次发作状态，似乎与药物风马牛不相及。面对诚惶诚恐的家长，我建议去三甲医院看小儿神经科和精神心理卫生门诊，可惜网络预约的专家因故未出诊，不得不转诊其他专家门诊，神经门诊专家拟诊为“特发性震颤”，并抽血化验（检测铜蓝蛋白）、检查角膜K-F环排除了肝豆状核变。

从三甲医院就医后侄子被返回学校读书，约一周多双腿震颤又加重；老师为避嫌再三要求家长带孩子就医，为进一步检查某二甲医院门诊以“震颤待查”收住入院。入院后常规检查（血尿便常规、心电图、胸透）、大生化检查（肝肾功、电解质、心肌酶谱、甲状腺五项、自身抗体、病毒五项）及核磁共振检查均未见异常，出院诊断还是“特发性震颤”，治疗措施采用中药（养血安神、疏肝解郁）少量粉末冲服调养和心理疏导。不知侄子是无作业、无考试、无压力的居家赋闲调养有效，还是中药对症神奇，双下肢震颤似乎与日明显减轻。

纵观侄子几个月的就医历程，我为自己才学疏浅而自卑，也为患者的盲从而痛心。面对疑难杂症家庭医生该如何给予帮助？

首先，全科思维是家庭医生的主心骨。

在全科医学服务中，心理问题是非常常见的，在青少年中心理健康障碍的流行率很高，全科医生给青少年看病的过程，实际上是发现他们生理-心理-社会健康问题的绝好机会，全科医生可以对青少年心理问题（心境障碍、焦虑障碍、行为障碍等）做出诊断，并可给青少年提供早期干预的服务。切记“忧伤若不能随眼泪散去，就会造成其他脏器的哭泣。”

其次，科学就医，及时就诊，遵医嘱治疗，理性对待诊疗结果。

科学就医是指合理利用医疗卫生资源，选择适宜的医疗卫生服务，有效防治疾病、维护健康。生病后要及时就诊，早诊断、早治疗，避免延误治疗的最佳时机，这样既可以减少疾病的危害，还可以节约看病的花费。患者应按照医生的要求调配饮食、确定活动量、改变不健康的行为方式。不要有病乱求医，使用几个方案同时治疗，不要轻信偏方、秘方，不要凭一知半解、道听途说自行买药治疗，更不要相信封建迷信。医学能解决的健康问题是有限的，要正确理解医学的局限性，理性对待诊疗结果。

最后，坦然面对问题，用互联网+与时俱进利学习。

基层医生的知识储备相对欠缺，即使是常见病、多发病临床指南的频繁更新，要及时充电学习；相对少见病、疑难病一筹莫展不足为奇，此刻查阅文献方能临诊不乱。就上述就诊为例，面对震颤，我首先想到的是精神心理性震颤，看到医院的药物又想到腹痛性癫痫和肌阵挛性癫痫，随后我查阅手头书籍、专业论坛和相关软件，逐渐了解了震颤的相关知识，从而有的放矢的给予指导和力所能及的帮助，尽管患者未能按照建议完善检查和治疗，但避免了太多的盲从和有病乱求医，最后不约而同的治疗措施是心理辅导和对症治疗。

假如双腿颤抖再次加重，推荐小儿神经科和精神心理科依然是我不二的选择！

相关知识链接：

震颤是躯体某一部分的不自主节律性摆动样运动，原因为拮抗肌交替或同步收缩。临床最常见的震颤有：

1、良性肌束震颤：是正常情况下或其他部位肌肉可偶然发生肌束震颤，无临床意义。正常人可以有一条肌肉或部分肌肉间断抽动，持续数日。

2、特发性震颤（ET）：又称原发性震颤，是以震颤为唯一表现的常见运动障碍性疾病，临床上以上肢远端的姿势性或动作性震颤为特点，可伴有头部、口面部或声音震颤，30-50%的特发性震颤患者有家族史。

3、小脑性震颤：主要为上肢和下肢的意向性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常，辩距不良等，而ET患者通常不伴有小脑症状。

4、精神心理性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率比较快（8-12Hz）但幅度较小有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。

5、帕金森病震颤：主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现。除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿态步态异常等。

6、肝豆状核变性性震颤：即有静止性且幅度较小的震颤，也有意向性和姿势性震颤。

7、原发性直立性震颤：直立性震颤仅限于双下肢和躯干，仅在站立时发生。

8、肌阵挛性癫痫：表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可局限于某个肌群或某个肢体，常成簇发生，声、光等刺激可诱发，可见于任何年龄。发作期典型ECG改变为棘-慢波。

（经修改刊登于2019年2月10日《医师在线》P36）