兰大疼痛培训讲座第四十七期  

针刀医学第十讲   

各论二   

9.肩周炎的针刀治疗

讲者: 罗继文老师

记录整理：郭刚

（1）各位老师，各位同仁，各位朋友，大家晚上好，今天我跟大家一起来探讨肩关节周围炎的针刀治疗。肩周炎俗称肩关节周围炎，又称五十肩，肩凝症，是以肩痛伴肩关节运动障碍的一组症候群，本病是由于肩关节周围软组织广泛黏连瘢痕引起来的，好发于50岁左右的女性，女性多于男性，发病较慢，理论上肩周炎属于有自愈倾向的自限性疾病，自然病程在不同个体差异较大，从数月到数年不等。

（2）我们看在临床中，肩周炎，从另外一个角度，我们来看就是肩周炎的一些，就是在各个科室中，这个肩周炎，是怎么来认识的，一般来说患了肩周炎的患者，一般来说，西医到骨科，中医到针灸科，针灸骨伤科这些来进行一个治疗，一般来说它就是出现疼痛，功能下降。那个西医骨科，一般来说就是就诊的时候他会说，有肩袖撕裂，让患者禁止运动，否则会加重，做核磁检查，对照前后，即使完全一样也会解释，就是这个肩周炎，到最后必须手术。

（3）一般来说，要到放射科去拍片子，就是放射科的医生会给你解释，到了五六十岁发生肩周炎，很多是内分泌，就是功能出现问题，它的水平下降，出现这个肩关节囊滑液分泌出现问题了，然后造成肩关节功能障碍。那有些患者又问了，肩周炎拍片子，为什么十有八九会有肩袖损伤或撕裂，一般人，放射科医生就说，肩周炎，你要是不显示出一些影像学的问题，患者就就会说，我怎么会没有问题呢，我怎么重的问题，这么重的病。

（4）医生为了从自己专业角度，也是为了减少麻烦，不管是损伤性还是没有损伤，没有损伤性。只要他看到的，他对患者和医生为了有双向的交代，他都会写上，就是看到了肩袖损伤，要是有水肿，肯定是有炎症，有炎症那肯定还是损伤，损伤的一般来说是一肩袖损伤为主要表现，肩袖是一群肌肉。它就是总会有哪一条肌肉出现问题，像颈椎病经常说的这些退变，就是嗯，拍片子说曲变直了，椎关节微小位移，就是出现钙化了，一样说肩袖损伤总不会错。

（5）那有些患者就又要问了，肩袖撕裂伤到底是不是肩周炎的这个诊断，医生一般会说“我只出个报告，我看到什么写什么”，写的是肩袖损伤或者撕裂的诊断，他肯定不会给你写肩周炎的，这就是现在，我们从另外一个角度认识一下，肩周炎在各科室，特别是放射科大夫的一个解释。

  (6)下面，我们从那个相关解剖来做一定的了解，肩关节是没有强韧的韧带的，它是包裹在周围的肌肉来保护，所以又被称为肌肉依赖性关节。

（7）与肩关节有关的软组结构，我们看一看，就是盂肱关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成，这个属于球窝关节，是上肢最大的关节，也是全身运动最灵活的关节，特点是关节头大，关节窝小。第二个是肩峰，就是肩胛冈向外直接延续，突出于肩胛盂之上，形成肩的顶峰，就是峰尖有喙肱韧带附着。

（8）大家可以看看上面图，喙突是肩胛骨的一部分，为弯曲的指状突起，自肩胛颈突向前外下弯曲做环抱肱骨头的一个形状，在喙突和肩峰之间，有喙肩韧带相连。然后该韧带内侧起于喙突的上外侧。十分坚硬形成喙肩弓。

（9）还有喙肱韧带，就是起自喙突的根部水平部外缘，纤维成放射状达到关节囊，延伸至大小结节及其肩的肱骨横韧带，喙肩韧带加强关节的上部，好似肱骨头的悬吊韧带，其近侧纤维在外旋时紧张，有约束外旋的一个作用，实际上它是肩关节囊，喙肱韧带是肩关节囊加厚的一层，有一个喙肱冲击症就是它引起来的，前面我讲课已经讲到。

（10）喙肩韧带，就是连接于喙突和肩峰之间，凌驾于肩关节的上方，与喙突肩峰共同构成喙肩弓，喙肩韧带是肩肱关节上部强有力的屏障，可以防止肱骨头向内上方脱位。

（11）肱骨横韧带，也称肱横韧带，为肱骨的固有韧带，厚度一般来说是在1mm左右，横跨在结节间沟上方，连接大小结节，部分纤维与肩关节囊可以愈合，肱骨横韧带由结节间沟之间形成了一个骨纤维管，里面有肱二头肌长头腱通过，肱二头肌长头腱有一半儿是在那个沟的外侧，所以摸的时候，上次我已经告诉大家，怎么去摸这个肱二头肌长头腱，怎么去找这个肱横韧带的。

（12）还有肩袖就是在盂肱关节周围，有冈上肌、冈下肌、小圆肌、和肩胛下肌，彼此交织形成一个半圆形马蹄状的扁宽状腱膜，从前、上、后方牢固的附着于关节囊上面，不容易分离，这一结构成为肩袖对稳定肩关节具有特殊的意义。

（13）还有就是肩峰下滑囊，就是束层肩峰下囊，位于肩峰与冈上肌腱之间，其上为肩峰，其下为冈上肌腱的止点，由于冈上肌腱和关节融合，可以视为就是滑膜囊的底，该滑囊可随年龄增长而出现退行性变，表现为囊壁增厚，可被厚而平滑的黏连分为数个腔隙。前面我已经讲过了，就是肩峰下滑囊，肩关节囊，三角肌囊，它们之间的关系。

（肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。）

（14）简单的回顾解剖以后，下面来讲肩周炎的病因病理，肩周炎的发病原因一般认为是在肩关节周围软组织退行性变的基础上，肩部受到轻微的外伤或者是累积性损伤受凉等，没有及时治疗和功能锻炼，造成肩部功能活动减少，导致肩关节周围软组织发生了黏连，出现了肩痛，活动受限，然后形成了肩周炎。发病过程与年龄和内分泌因素、骨质疏松及肩关节退行性改变、外伤和运动失稳、颈椎退行性疾病，感受风寒湿邪（中医讲的），内脏牵涉痛，长期不愈有关。

（15）它的主要病理变化为肩关节及其周围组织的损伤性、退行性、慢性炎症的反应，如因冈上肌腱炎、肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰撞击症等造成肩部长期固定不动，或者内分泌紊乱、慢性劳损、感受风寒湿邪等，都可以继发为肩关节周围炎，出现肩部的肌腱、韧带、关节、关节囊，滑液囊、韧带出现充血水肿、炎性细胞侵润组织液渗出，造成肩周围软组织广泛性黏连、疼痛、挛缩，进而造成关节活动严重受限。

（16）颈椎病也是引起肩关节周围炎的重要原因，颈椎病压迫颈4、5、6神经，可以造成肩部支配区的软组织运动失调，神经营养障碍。一般来说，就是70%的肩周炎和颈椎病有关系，可以这么说，另外就是像一些心肺胆道等疾病，也可以引起肩部的牵涉性痛。如原发病长期不愈，可以使肩部的肌肉持续性痉挛，然后造成肩关节活动受限，继发为肩周炎，实际上一些肿瘤和痛风都可以引起肩关节周围炎。

（17）一般来说，它的临床表现，分为急性炎症期、黏连渗出期、缓解恢复期。急性炎症期，它的症状是肩部疼痛，活动时加剧，比如说穿上衣的时候耸肩，或者是肩内旋时疼痛加重，做梳头洗脸困难，摸脸这些动作都困难，然后患侧的手摸背特别困难，可急性发作，大多数是慢性疼痛，有的只是肩部的不舒服或者是舒服感，疼痛多局限在肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的止点，也就是三角肌粗隆这个地方。

（18）常常涉及到肩胛区、上臂或者前臂，有的患者疼痛会迅速加重，尤其晚上疼痛为重，不敢取患侧在下的卧位。一般来说，体征可以发现肩部外观是正常的，局部压痛，痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或三角肌附着处，冈上肌附着处，肩胛内上角这些地方。

（19）第二个临床表现是出现黏连渗出期，这个持续时间是比较久的，数月到数年。症状：肩痛减轻或者是消失，肩关节活动度减小，严重的时候肩肱关节活动完全消失，梳头、穿衣、举臂、后伸均感到困难。体征：压痛轻微，或者是压痛点少，三角肌、肩胛带肌可以出现轻度的萎缩。

（21）第三个临床表现是缓解恢复期，为本症的恢复期或者是治愈过程，疼痛逐渐减轻，肩关节挛缩黏连逐渐消除，功能逐渐恢复正常，有很大一部分它是可以自愈的，但是需要的时间很长，往往需要治疗进行介入。

（22）一般来说辅助检查，可以用X线，对诊断肩关节炎常帮助实际上并不大，主要是做一个排雷的作用，以排除骨与关节疾病，有的时候可以出现骨质疏松，冈上肌腱钙化，大结节有密度增高的情况。核磁主要就是检查肩袖，冈上肌、冈下肌、肱二头肌长头，这些地方往往有时候可以出现异常的信号。

（23）鉴别诊断，肩周炎主要和肩部的骨关节软组织损伤，以及由此引起的肩关节活动受限疾病进行鉴别，这里患者都有明显的就是外伤史，可以查到原发的疾病，恢复程度一般来说比肩周炎要差一些。

（24）第二个就是和颈椎病相区别，颈椎病虽然有肩臂的放射痛，但是在肩部往往没有明显的压痛点，仅有颈部疼痛和活动障碍，把肩部的那个活动度，一般来说相对来说比较好，但是它发展下去往往就形成了肩周炎。然后下面我们讲就是针刀治疗。

（25）针刀治疗肩关节周围炎的效果因人而异，主要是因为不同个体之间的病情差异较大，就是临床治疗应该先做到详细的检查，明确病变部位，然后做出有针对性的针刀治疗，除了对患者的症状做出分析以外，一般来说，还应该在喙突、喙肱韧带、结节间沟、冈上窝、冈下窝、大结节、肩部后外侧、肩胛骨的外侧缘、肩胛冈上下缘、肩峰下这些位置寻找压痛点。

（26）针刀治疗肩周炎要用激素吗？ 我可以明确的告诉大家，有一部分疼痛特别厉害的，肯定要用一下激素。因为它又叫五十肩 ，和内分泌功能失调有很大的关系，但一定要排除使用激素的一些禁忌症，比如说糖尿病的患者，或者是说对有严重糖皮质激素出现对过敏的，或者说过度敏感的这些都应该排除在外。

（27）实际上70%的患者在肩部活动治疗效果不是很明显，是多与颈椎是有关系的，我们针刀医学，根据病因，也就说动态生物力学平衡失调引起，认为，肩关节是全身活动活动范围就是活动幅度最大的关节之一，无骨性结构固定，全靠软组织来固定维护，是一个肌肉依赖关节。

（28）容易造成上肢带肌群以及肩关节软组织的损伤，并产生结疤黏连堵塞，从而造成功能障碍，产生一系列的临床症状。前面我们已经讲了，颈椎病导致就是臂丛神经卡压，在临床上可以出现类似的肩周炎的这些症状，我们就是在临床中为了安全起见，一般先从颈4、5、6、7横突后结节到胸1棘间韧带，以及神经根外口，一般来说给它进行一个治疗。

（29）我为什么像这样讲的就是治疗？

（30）因为我把前面颈椎病和肩关节周围的这个软组质损伤讲完了以后，基本上就是。所有的思路应该是引出来了，我现在只是给大家讲，就是我治疗的这个思路，从哪个地方开始进行治疗，要考虑哪些问题，我是想这么一个，然后就是对各个动作产生的功能障碍，我们进行一个分析，然后我们像这样来治疗，所以具体到细节上面我就是不讲，我只是讲思路了，因为前面所有的细节我已经讲了。

（31）50岁处于就是更年期，人的内分泌系统往往会出现混乱，性腺这些激素分泌明显减少，雌激素减少可以使钙磷代谢障碍，使骨骼脱钙，产生肩周炎。雄激素的减少可以使肌肉萎缩，记忆力减弱，使肩关节的稳定性下降，这是导致肩周炎的非常重要的一个原因。人类在50岁左右，因为内分泌的功能的不正常，导致了肩关节周围炎的发生，同时也导致颈椎、腰椎间盘、膝关节这些疾病的发生。所以说大家不要认为就是激素水平下降，只会造成肩周炎，也可以造成颈椎、腰椎、膝关节这些疾病的发生。

（32）在治疗50岁左右的发病的肩周炎，一定要注意，就是治疗内分泌的功能，雄性激素主要是睾丸产生的，女性主要是卵巢产生的，所以要着重处理骶2、3、4副交感神经，也就是骶2、3、4骶后孔，对副交感神经进行治疗。

（33）人常用的激素是糖皮质激素，主要是强的松、地塞米松，我们不是常规的给他外用，而是让患者自身产生糖皮质激素，人自身是可以产生糖皮质激素的，糖皮质激素是肾脏、肾上腺皮质分泌的。我相信大家都应该知道，治疗就是胸十、十一、十二交感神经主要是就是棘间韧带和神经根外口，也是肋横关节囊这些地方，以及迷走神经中的副交感神经，也就是茎突这一块儿，而让患者自我产生糖皮质激素。

（34）肩周炎治疗先治颈椎、胸椎，一路开始往上治疗，因为我刚才说了70%的是颈椎臂丛神经卡压引起来的，从颈4、5、6、7，把组成的臂丛这些治疗后，受限、难受程度会明显的改善，颈4、5、6、7横突后结节治疗后，如果是好了，但是还有不舒服，我们就要沿胸1的，就是一定记住，棘间韧带，肋横关节，也就是神经根外口进行了治疗，这个我们就是一般治下面就是胸一、胸二、胸三的棘间韧带，神经根的外口，如果是这个地方治疗完了以后，一般患者会感觉到的疼痛，

（36）特别是夜间痛会有一个明显的改善，甚至可以治疗。就一直治疗到胸四、五，因为异常的生物力学传导吸收，一直可以向下走，所以说，他们之间都是相互有交通支，相互有联系的。

（37）然后你可以在胸髂肋肌、胸最长肌压痛这些地方寻找，就是胸髂肋肌、胸最长肌和嵴肌，要在这个地方寻找压痛和异常改变，也就是说在肩胛缝这个范围内，我们寻找压痛和异常改变，这些部位是很很常见的，胸最长肌和胸髂肋肌发病率是非常高的，产生它这些，它如果出现炎症，水肿，出现无菌性炎症，无菌性炎症又叫缺血性长板性炎症，无菌性炎症向上扩散，扩散能力，一般来说可以有扩散1-10cm，也就一扎那么长。

（38）在颈椎的时候，我们就要穿过颈棘突横突的软组织，前面我们都讲了头夹肌、项韧带、斜角肌、颈夹肌、髂肋肌，有问题，我们可以寻找嘛，你要先查体，这些地方有问题，我们就给她进行了松解，斜角肌是在第一、第二肋骨面的部位，你要是寻找到有问题，这些问题，就是这些部位，也就是斜角肌附着地方要进行松解，当然这个呢要是水平低的，就劝你们现在不要做，这个难度还是比较大的。

（39）然后我们再向下，就是往肩膀这些地方找问题，70%在颈椎，我们因此首先要在颈椎上治疗，我们看这个肩关节的活动，如果内收背伸困难，女性多见，脱衣困难，也就是抬手困难，抱肩困难，肩关节周围疼痛，然后我们按功能位去寻找，按解剖结构去寻找，我们用排队法。

（40）排队法，第一个就是肩关节如果不能上抬，或者上抬无力这些，我们从肱二头肌长头，就是结节间沟这些地方，肱二头肌长头在那个结节间沟容易出现卡压，我们就要做肱横韧带的一个松解，肱横韧带我专门都讲过了，就是束缚肱二头肌，防止它出结节间沟，将肱二头肌撬剥松，我们按腱鞘炎来进行一个治疗。

（41）第二个就是排队，我们可以从肱三头肌长头腱以及肱三头肌的外侧头组成了三边孔四边孔的一部分，这两部位做好，可以解决很大一部分的肩周炎，这些地方，我们要在它的这个解剖的位置上，我们进行一个寻找，寻找倒压痛、异常改变的地方，然后给它进行一个治疗。

（42）我们刚才说了，就是治疗的时候，我们治疗肩周炎，实际上就是针刀人有一句话，叫做什么呢？ 就是除了颈椎、肱二头肌、肱三头肌这些，然后我们要治哪些东西呢？我们就是肩周炎治一个喙突，两个结节，三条韧带，三个滑囊这些地方的治疗。喙突就是我们看它附着，就是肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌、喙肱韧带，喙突下有喙突下滑囊，供应肌肉的滑液。

（43）在各条肌肉有不同的运动轨迹，一块儿肌肉出现问题，就是滑囊就会闭锁，然后出现牵拉、黏连，不产生滑液，会产生无菌性炎症，无菌性炎症向外扩散，会造成肩膀的疼痛，然后导致肩膀的各个方向的一个活动受限，临床中要特别注意喙突部位的一个病变，来说治疗一个喙突。

（44）然后我们说两个结节，肯定就是肱骨大结节、肱骨小结节，主要是做背屈，上臂背屈这个动作不能完成的时候，一定要在肱骨大小结节进行找，大结节，我们说知道是冈上冈下小圆肌附着的，就是肌腱附着的地方，容易造成肩部的背屈发生困难，肌肉损伤后，因为血液供丰富而容易恢复，但是肌腱血供相对来说比较差，恢复的是比较慢的。临床中注意冈上肌大结节就是最高点，前面我都给大家讲过了，解剖发过图了，附着处无疑就是做针刀，它容易引起肩袖的一个撕裂，可以在冈上窝，也就是它的起点肌腹处坐针刀相对安全。

（45）要是有夜间痛，就是喜欢患侧在下压的，在大结节这个地方做治疗，大结节定位，我给大家讲过了，先找到锁骨，锁骨下缘的外端，然后找到喙突，然后向外膜是小结节，再向外摸是结节间沟，再向外就是大结节，大结节在肩的前面，大家一定要记住，在肩的前面，而不是在肩的外侧面，这个解剖位置一定要清楚，前面这些我都是反复的讲过这些。结节间沟这个定位，就是因为它里面有肱二头肌长头腱，上面有肱横韧带，这个长头腱一半是在沟内，一半在沟外，由上向下就是摸，也可以，也就是说你摸到那个大小结节之间，你让那个上臂来回的转动，有一个滚动的这个就是肱二头肌肌腱。

（46）这就是肱二头肌长头肌腱，如果出现上举内收，也就是说抱肩困难的时候，我们这时候一定要治小结节，小结节是哪里呀？ 肩胛下肌，它起自就是肩胛骨与肋骨的内侧缘间隙，患侧肩胛骨在下，手背伸拉大肩胛骨与肋骨的距离，在肩胛骨紧贴上面，然后我们进行一个排切，它的面积比较宽，很多弹响肩治疗，我们都是这地方治疗，就是我前面给大家讲这个体位是怎么去做的，就是肩胛下肌，在肩胛骨。而前锯肌是在肋骨面上。

（47）然后可以在小结节，就是肩胛下肌附着点的地方做治疗，这个小结节、肩胛下肌，你让那个患者能够尽量的把那个臂外展开，因为有的患者举不起来，只能外展开，然后你顺着那个肩胛骨，就是那个顺着肩胛骨的腋缘。然后你寻找到肩胛下肌的一个肌腹，然后你上面往顺着那个肌腹往肱骨上面膜，摸到附着那个地方就是小结节，它附着的小结节，那个地方一定要摸到骨，摸不到骨不算数，然后我们来说，因为它有3-5cm，所以我们要排切可以五到七刀，你看这样做的效果太好，一般来说在这个地方可以发现敏感的压痛。

（48）三条韧带：我们说喙肩韧带发病率是最高的，喙肱韧带，喙肩韧带，就是肩峰到喙突有一条薄薄的一个韧带，我们自己摸自己的，可以摸到，这个很表浅，损伤或者是挛缩，导致疼痛弧上举到就是60°范围是正常的，60°到130°如果出现了疼痛，这种情况下，就是肩峰撞击症或者肩峰下嵌顿综合症。（三条韧带：喙肱韧带，喙肩韧带，喙锁圆锥韧带）

（49）它的使用频率是很高的，上举背伸困难，我们一般来说首先查一下喙肩韧带，皮肤下就是喙肩韧带，我说了很表浅，从肩峰向喙突摸到一个清晰的组织，大家自己可以摸，很容易摸到这个组织，这个韧带你切的时候，你把这个位置方向先给它定好，定好以后你要横向垂直，然后切割松解，你竖刀切效果不好，横向切三到五下都没问题，你切不断的，然后上举背伸，这时候就会发生一个明显的一个改善。

（50）大家一定要记住，从肩峰往喙突摸，不要从喙突探索到外侧缘，像这样的摸不准确，而且很痛，一般来说我们就在这个地方来进行一个治疗，然后我们说喙肱韧带，就是上举内收困难，这个时候我们就做喙肱韧带，这个地方就是我刚才说了喙肱韧带是肩关节囊增厚的一个韧带，做这个地方的时候，相对来说就是有一定的风险，一定要控好刀，分到从喙突的外侧缘贴骨缘，然后你进入，然后滑倒喙突的下缘，紧贴骨面，不要超过0.5，这个地方血管神经丰富，新手我不太建议做。

（51）然后第三条韧带就是喙锁韧带，如果上举还困难，我们就要去做喙锁韧带，喙锁韧带实际上包括的是圆锥韧带和椎状韧带，一听就和锁骨相连的，就是如果这时候还疼的话，你要做这个喙锁韧带。

（52）如果肩膀痛，位置讲不明白，晚上凌晨痛的很厉害，向各个方向活动都还疼，都疼痛，这时候一定要考虑肩峰下滑囊，就是三角肌滑囊，肩峰下滑囊，喙突滑囊这些。这样的疼痛一定要考虑滑囊的问题，它朝各个方向都痛，但是位置又讲不清楚，我们就前面讲过了，针刀松解就是切割滑囊，使滑囊再生，滑囊分泌正常，有利于关节向各个方向的活动。

（53）就一般来说，我讲的各个方向就是你要是找到的，前面我都讲了，上举疼痛弧，还有那个内收抱肩这些我都讲了，后面也有很大的关系，就是三边孔、四边孔这些，四边孔里面有腋神经，它是由大小圆肌，肱三头组成，然后伴行有腋动脉，我们可以治疗肌肉，治疗这些就是组成的部分，就是对腋神经腋动脉进行一个松解减压，治疗肌肉，然后他会改善局部的一个气血循环，这个就是三边孔，就是主要是大圆的下缘，肱三头外侧缘和工商。（四边孔位于肩关节后方内侧的肌间隙。又称四边间隙、四角间隙。可在体表触摸出。其前上方为肩胛下肌和小圆肌；后上方为臂三头肌长头；前下方为肱骨颈；后下方为大圆肌。外侧覆盖有三角肌、筋膜和皮肤。通过此孔的有腋神经和旋肱后血管，腋神经于此处分出臂外侧皮神经，经三角肌下缘入于皮下。）

（54）三边孔主要是大圆肌的下缘、肱三头肌的外侧头、肱三头肌内侧缘，这里面有桡神经丛从这个地方穿出，还伴行有肱深动脉，向下就是桡神经沟，肱三头肌外侧头在桡神经沟的卡压点，肱三头肌外侧头这个地方是非常非常重要的，我们可以在桡神经沟进行松解，也可以在肱三头肌的止点进行松解，就是有两个松法。

（三边孔有两个：内侧三边孔及下方三边孔。腋腔的后壁由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌围成。在肩胛下肌和大圆肌间留有三角形的裂隙，被肱三头肌长头分为内侧和外侧两小孔，内侧的叫内侧三边孔triangular foramen，其境界是上边为肩胛下肌，下边为大圆肌，外侧边为肱三头肌长头，外侧的叫四边孔quadrangular foramen，其上、下边与三边孔结构相同，内侧边为肱三头肌长头，外侧边为肱骨外科颈。下方三边孔位于四边孔的下方，由上界大圆肌，外侧界肱骨干（肱三头肌外侧头），及内侧界肱三头肌长头围成，内有桡神经通过（进入桡神经沟）。四边孔和三边孔：三边孔是肱三头肌长头内侧的间隙，有旋肩胛动脉通过。四边孔是肱三头肌长头外侧的间隙，有旋肱后动，静脉和腋神经通过。）

（55）一是垂直于肌纤维，就是肱三头肌的肌纤维方向，在上缘把它给送解了，另一个就是平行于肱三头肌长头，肱三头肌长头止点，和内侧头、外侧头止点，也会形成一些瘢痕，所以在这些部位，我们进行一个松解，这样的就是效果会比较好，也就说是肱三头肌长头的止点，在盂下结节这个地方，后面我会重点讲一下，详细分解动作最困难的是哪些动作完成不了，我们怎么去做，就是有肱三头肌长头，待会儿会给大家讲。

（56）我们把这些地方都做完了，如果还有上举困难，我们把那个大小圆肌、胸大肌这些地方也可以进行一个治疗。上堂课给我们讲了一个胸大肌，就是胸大肌在胸五胸六肋骨前面的纠缠线，胸大肌上束往上拉，腹直肌向下拉，腹直肌比胸大肌的腱幕强大，所以把它往下一拉一揪住，肩周炎的患者的手有可能就抬不上去了，所以我们要在这些地方就是胸六肋软骨的地方，找高应力点，摸着特别敏感的地方，我把这些地方松了。背阔肌的地方也要松，菱形肌这些我们都要考虑，都要松，很多的时候，菱形肌深部的髂肋肌和最长肌是很容易损伤的，所以我们一定要分清楚。

（57）一定要充分发挥摸功。

（58）肩袖损伤，针刀治疗一定要分清楚，就是因为影像学报告肩袖损伤是很正常的，所以针刀治疗前一定要先做核磁，要看冈上肌的撕裂程度。先鉴别一下，就是一定要防止找麻烦。

（59）一般这些地方，我们做完以后，就是肩外展、收肩、内收、内旋、背伸，这些一般来说都会得到缓解好转。

（60）就是肩关节周围炎的患者在治疗后期，就是各方向活动都能很快的恢复。但是大家可能有一种感觉治疗肩周炎，在肩关节后伸内收屈肘，就是用手指摸对侧的肩胛骨下角，这个动作是最难最难恢复的，往往是肩关节炎治疗遗留的一个问题，我们就是为了更好地理解怎么处理这个遗留的问题，我们今天来讲一下。

（61）我们把这个动作，也就是说是内收、后伸、屈肘，手指摸肩，我们把这个动作给它进行一个拆解，这个动作实际上包含了最少十个以上的动作，它包括了第一个锁骨后缩，第二个锁骨的压低，第三个肩胛骨的后缩，第四个肩胛骨下回旋，第五个盂肱关节的后伸，第六个盂肱关节的内旋，第七个盂肱关节的内收，第八个肘关节的屈曲，第九个前臂的旋前，第十个腕关节的桡偏以及拇指的外展。

（62）在这些动作中，就是临床经常注意到的是盂肱关节的后伸，盂肱关节的内旋和盂肱关节的内收，这个其他动物往往是大家容易忽略的。

（63）其中就是锁骨后缩和锁骨的压低，在临床中导致临床症状的几率是比较小的，我们不作详细的讲解，然后我们把下面滴动作一一分解，首先说肩胛骨后缩，就是我们在将肩关节后伸的时候，肩胛骨会产生一个后缩的一个动作，也就使肩胛骨内侧缘向脊柱靠拢这个动作，这个动作它包括了整个的肩关节，也就是说我们常说的四大关节，就是盂肱、肩胸、肩锁、胸锁，肩胸是指肩胛胸壁关节，这是这四个关节的一个联动的联合的动作，发生这个动作的主要的肌肉。

（64）发生这个动作的主要的肌肉，我们看看有哪些？主要有斜方肌、肩胛提肌、菱形肌，就是这些肌肉拉着肩胛骨向脊柱靠拢。同时与之拮抗的肌肉就是前面的胸小肌，下面的前锯肌，支配这些肌肉的神经，主要是有斜方肌-副神经，支配肩胛提肌和菱形肌-肩胛背神经，支配胸小肌的胸前神经，支配前锯肌-胸长神经。

（65）这些肌肉的主动无力，或者是拮抗肌的缩短，都可以引起肩胛骨的后缩受限，支配这些肌肉神经如果出现了问题，就会出现主动肌的无力，或者是拮抗肌过于紧张，所以就是如果在做肩关节后伸这个动作的时候，就是肩胛骨向脊柱靠拢幅度较小，或者是达不到正常的范围，我们需要处理的往往不是盂肱关节，而是肩胛骨的后缩，造成肩胛骨后缩这个动作由这些肌肉，这个责任肌我们都要一一的去寻找，还有支配它的神经，我们都要去寻找。

（66）然后我们说肩胛骨就是做下回旋，就是我们在做背伸之后，将盂肱关节做内收动作的时候，肩胛骨随之产生一个下回旋的动作，在这个下回旋的动作，也涉及到肩部的四个关节，就是我说的盂肱、肩胛胸壁、肩锁和胸锁，完成这个动作，我们要知道哪些肌肉是主动的，有肩胛提肌，菱形肌，胸小肌，它的拮抗肌就是由斜方肌和前锯肌。支配这些肌肉的神经，就是我们刚才说的，肩胛背神经、胸长神经、副神经，这些神经。帮我们做这个动作的时候，如果你看到的就是肩胛骨下回旋角度不够，首先要考虑这些是肌肉和神经的问题。

（支配前锯肌的神经来自胸长神经，胸长神经从前锯肌的上端入肌，入肌后沿肌前面中间向肌下部走行，肌内神经整体呈树枝样分布。胸长神经在前锯肌上部和中部分别发出4~6和7~9支分支，在下部发出分支较少，仅2~3支。当支配前锯肌的胸长神经损伤时，出现肩脚骨脊柱缘和下角向后外翘起，形成“翼状肩脚”。）

（斜方肌由第11对脑神经副神经和第三、四颈神经前支支配。副神经经斜方肌前缘入肌深面，和颈横动脉浅支伴行，经过肩胛冈根部附近，再与颈横动脉深支伴行达肌的下部。56支副神经从胸锁乳突肌后缘至斜方肌前缘一段的长度为(45.01±1.10)mm，副神经的粗细为(2.12±0.07)mm。第三、四颈神经前支的分支，从颈丛发出后，向外向下达斜方肌前缘，与副神经会合同行。）

（67）然后我们再分析，就是盂肱关节的后伸，这也是一个四关机联动的，它的主动肌，就是主动运动的肌肉，就是你想想盂肱关节往后伸，那肯定是它的伸肌，就是发挥作用，肱三头肌、三角肌的后束、大圆肌、背阔肌、胸大肌，也就是说胸部这一段儿，都可以就是引起盂肱关节的往后伸。然后和它拮抗的肌肉有肱二头肌、三角肌的前束、喙肱肌、还有胸大肌锁骨部，它们进行一个拮抗。这些神经支配就是腋神经、肩胛下神经、胸背神经和胸前神经。

（68）出现角度不够的时候，我们就是把这些动作拆解起来，然后进行评估，就是盂肱关节后伸角度不够的时候就考虑一下它的主动肌的力量是不是够，对力量不足的主动肌，我们要给他进行一个力量强化，加强运动对抗来提高它的力量。有压痛和异常改变的，用针刀进行一个松解，改善局部的营养代谢的状况，然后看一下它的活动范围，那么能不能够达到，如果达到了，就能推测是主动肌不行，这样进行针对性的治疗训练。

（69）有的呢，是因为神经支配出现了问题，而产生主动肌的力量不足，这个时候我们就要处理的并不是肌肉本身，而是要找支配它这些神经，就是我说的这些腋神经、肩胛下神经、胸背神经，胸前神经这些结构。

（70）在后伸角度达不到的时候，一定要去查拮抗肌的问题，我刚才说了拮抗的肌肉，肱二头肌，三角肌的前束，喙肱肌和胸大肌锁骨部这些地方，我们用手触诊，如果相应的拮抗肌非常的紧张，那就说明这个拮抗肌是不能够有充足的延伸度的，它的延伸度不足，可以先对它进行针对性的治疗，就是在这些肌腹起止点，我们寻找到压痛和异常改变，如果你要是寻找判断准确的时候，松解完了以后，这个一般来说就可以达到我们所需要的角度。

（71）当然也有不能完成的时候，但是还要反过来考虑它神经支配的问题，找到它支配的神经，在哪里卡压，或者是刺激啦，给于针法或者手法、针刀这些治疗，然后，然后解除对它的卡压，这个问题的根源，就是我们要判断是肌肉肌源性还是神经原型。

（72）然后我们说就是上臂，也就是说上臂内旋这个动作，这个动作主要是有哪个地方来完成呢？ 就是盂肱关节的本身，内旋的主动肌主要有胸大肌、三角肌的前束、肩胛下肌，大圆肌和背阔肌，也就说让前臂做旋内这个动作。与之拮抗的肌肉，就是三角肌的后束、冈下肌、小圆肌，支配的神经是胸前神经、腋神经、肩胛下神经、胸背神经和肩胛上神经，处理的方法，要去寻找拮抗肌和主动肌，如果说是无力或者不足，力量达不着正常的，你要去考虑神经，要沿神经来进行一个查体。

（73）刚才说的是上臂内旋的主要运动，这个始于盂肱关节本身，它的那个主动肌被动肌，然后我们说前臂，也就是说是肘到腕之间这个地方，前臂旋前，这个我们是最容易忽视的，因为肩关节的运动范围问题，和前臂就是很难挂上钩，但是就是这个动作，如果没有前面旋前，我们的拇指是无法够到，就是上方的就是对侧的肩胛骨下角，和它涉及的相关的关节，包括了就是桡尺上关节，就是肘关节这个地方，桡尺上关节，还有桡尺下关节，比如说我们说的这个腕关节。

（74）涉及的主动肌有：旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌和桡侧腕长伸肌，和它拮抗的肌肉就是肱二头肌、旋后肌、肱桡肌和手指伸肌。伸肌群和屈肌群，它肯定是个拮抗的关系，支配的神经：正中神经、肌皮神经、桡神经，这里就是我们需要侧重解释的一个问题。

（75）前臂旋前不足，可能是主动肌力量不足，它产生旋转动作，最重要的是旋前圆肌和旋前方肌，我们要知道这个解剖，这一块儿实际上我现在还没有讲，后面我会讲到的，就是上肢的这些疾病的时候，我会把这些肌肉先讲完，然后再讲疾病。而与之拮抗的往往是肱二头肌，与拮抗肌这些的肌肉发生问题的时候，往往出现在肱二头肌上面，因为在这个动作的过程中，肱二头肌扮演是多个的角色。

（76）它既有长头，对于盂肱关节作用，又有整体性，对于肘关节的屈曲的一个作用，同时还对前臂旋前，因为它是进行悬腕动作，所以说它参与了多个动作，所以说肱二头肌受伤的几率也是很多的，而且任何一个动作发生问题，都会影响到它在其它就是两个关节环节中扮演的角色，所以我们不要忽略这个肱二头肌的一个损伤，很重要，不管它的起点止点，就是我前面都跟你讲了，就是给大家讲的腱幕那个地方，它的止点桡骨粗隆，附着在那个地方。

（77）我们在看屈肘动作涉及的关节有，就是肱骨和尺骨关节，和肱桡关节，它的主动肌有很多，包括这个肱二头肌、肱桡肌、肱肌，桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌，桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌、旋前圆肌。和它拮抗的肌肉，可能肯定动作相反的，肱三头肌、肘肌、尺侧腕屈肌、指深肌、小指伸肌、旋后肌，主要有肌皮神经，正中神经、尺神经、和桡神经。

（78）屈肘不足的时候，我们会发现问题多出现在肱二头肌的主动屈曲无力，原因还是上面说的肱二头肌在整个关节运动中扮演的多个角色，而且肱二头肌长头肌腱常常出现就是炎症，或者是说粗糙的情况，在这里予以足够的重视，同时肱三头肌的痉挛、短缩，也是屈肘不足的常见因素，肱三头肌是一个伸肌，但是肱三头肌松解的过程中，一般来说，真是不是很容易松解的，它下方的附着点面比较大，也比较散，所以我们松解的时候，往往松解就是它止点，就是盂下结节这个位置，这个时候就是盂下结节松解，我们可以顺着，就是肩胛骨就是侧缘，向上推，然后推到遇到阻力的时候。

（79）推到有阻力的时候，那个位置基本上就是盂下结节，也就顺着肩胛骨腋缘儿这边儿往上推，遇到阻力那个地方就是盂下结节，我们在这个地方进行一个松解，肱三头长头，我刚才说的四边孔三边孔是不是都和它有关系。

（80）我们做内收这个动作，主要是盂肱关节，主动肌就是胸大肌、肱二头肌、喙肱肌、冈下肌、肩胛下肌、大小圆肌、背阔肌，它的拮抗肌是冈上肌、三角肌、胸大肌。最初最常出现的问题就是喙肱肌，喙肱肌本身力量不是特别大，但是这块肌肉，它的上部有肌皮神经通过，往往肌皮神经出现问题的时候，会引起它支配的肱二头肌、肱肌和喙肱肌的无力，或者短缩。

（81）另外三角肌的中束主要是拮抗肌，而有些患者我们发现就是做内收动作的时候，就会出现受限，然后我们查的时候，在那个就是肩的外侧部，也就是说发现从这个肩峰一直到三角肌粗隆，这个区域有一个纵行的条索，就必须把这个地方在三角肌粗隆的地方把它给松解开，就是内收受限的一个常见的因素，这个也另外就是喙肱肌损伤是一个比较隐蔽的因素，在临床就是触诊的时候，他上方就是肱二头肌的一个短头，它覆盖着，我们不容易摸到它。所以你即使摸到一个条索，就是摸到那个异常改变的地方，往往会被认为是肱二头肌的一个短头。

（82）在松解喙肱肌的时候，由于力量很难渗透到下方的肌肉，所以往往把它给漏掉了，就是如何鉴别是肱二头肌短头还是喙肱肌呢，就需要我们做精准的一个触诊，因为他们两个功能是很相近的，不好鉴别，就很难用动作来进行一个区分，所以我们触诊的时候，就是沿着喙突往下摸，摸到这个纵行条索的时候，往下一直追踪，摸到肱骨干的中点，中间的中点。也就是说三角肌粗隆的内侧面，我们摆到解剖位，摸到那个三角肌粗隆的内测面就消失了，一般来说，这个就是喙肱肌。如果再往下，还有肌腹还继续存在，这个就是肱二头肌短头。这只是。

（83）你要想分辩喙肱肌和肱二头肌短头，说句实话，需要摸功是非常好，你才能给他摸出来。

（84）如果大家想解决内收内旋、背身内收这个动作，就是我刚才说的这个最难的缓解的动作，要想做好的话，你要是把这些动作和这些拮抗肌主动肌，还有神经支配。大家要是弄明白了的话，会把这个问题解决的水平大大的提高，因为我在临床中也是像这样子考虑的，因为它往往不是说某一个肌肉或者某一条肌肉出现的，它往往是一个肌肉群和它支配的神经，甚至就是营养支配的，营养代谢的这些都有关系的，而这些神经和营养供应的这些血管都是相互就是走行的，我们把这些问题都要一一地找到。

（85）如果就是松解肌肉发现疗效不好，或者反复的时候，我们一定要考虑它支配的神经出现问题，按照肌肉神经支配，找到是哪一条神经，然后再按照神经的走形的线路，然后逐一排查，把它的哪些位置容易受卡压，一一排查，然后进行一个把这个筋膜出口，或者说软组织损伤卡压的神经血管的部位，我们逐一进行一个松解，效果会有明显的一个改善，具体怎么去找，回头以后有空的话，我一定会给大家讲的。

（86）这些都是我临床的一些经验总结，还有学习然后得出来的。所以说是很实在的，大家就是仔细的听，把笔记做好，一一的分析，一定会收获不小的。因为肩关节主要是功能障碍和疼痛，你要分清它的疼痛性质，要知道它什么功能完成不了，他主动肌协同肌，神经支配，无非就是这些东西，咱们从那个就是针刀医学的角度来讲，今天的课就讲到这个地方，啰哩吧嗦说了很多，但是我觉得这都是我经验所谈，希望对大家的水平能有所提高，谢谢大家。

（87）副交感神经就是在骶2、3、4骶后孔，一般来说是这些位置上，我们刀口线在一般来说就是垂直进针，然后按人体的长轴进行点刺，点刺，你进入到骶后孔以后点刺两三下就可以了，我下面发一个小视频，就是第到骶后孔我自己做的。

（88）就是交感神经，就是我说，就是改善激素水平的那个，你在那个就是内分关节囊这个位置上就可以了，肌间韧带松解，就是常规松解就行了，在应力高点上下角，我前面课我都已经讲过的。

（89）八髎的定位描述如下:通过骶髂Ⅹ光平片判断有无变异，然后先定双侧髂后上棘连线中点，一般是L5棘突或L5/S1间隙，沿后正中线向下依次摸到骶1.2.3骶正嵴和骶骨角，依次在骶正中嵴旁开，骶一旁开一厘米，骶二旁开0.8厘米，骶三旁开0.6厘米，骶骨角旁开0.4厘对应上、次、中下髎，也就是各骶后孔。

（90）今晚的课到此结束，有什么问题提出来，谢谢大家聆听

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