兰大疼痛培训讲座第45期：

《PRP在疼痛科的应用》

 讲者: 宋国平主任

录音整理：郭刚

（1）大家中午好，首先要感谢郭老师的邀请，在这个大讲堂里面和大家一起来学习，我们疼痛科用PRP治疗的临床应用，和大家一起分享一下。

（2）我给大家讲的这个是PRP，中文翻译过来叫富血小板血浆，又叫血小板的浓聚物，或者是叫高浓度浓缩的血小板，其中富含有多种生长因子啊，它可以促进细胞的增殖分化。

（3）这是它的制备的一个过程，是通过我们的自体血的全血的梯度离心，分离得到的血小板浓聚物，里面滴这个血小板的含量是非常高的，一般这个含量是比我们正常的血小板把要高三到六倍左右。

（4）我们一般是抽取自体血是8-10ml左右，中间这张图就是我们准备抽来做一个关节腔注射的图片，这个是我们抽了两管血，一个试剂是我们抽的八毫升，最右边的这个我们通过离心，这个离心的时候大概也要注意的，就是说，他有四个离心的这个离心槽，就是说如果你抽一管的话......

（5）你说如果你抽一管的话，一定要在对侧进行一个配平，不然如果离心的时候，两边没有配平的话，会引起这个试管的破碎，这个是我们刚刚开始做的时候没有配平出现过这个问题，所以说这个我要提醒大家一下。

（6）现在我们都是通过一次性离心的方法得到富血小板血浆，原来离心的方法原来有一次离心新方法，一次离心法和两次离心法的这种方法，但是现在逐渐随着试剂的还有离心的技术，现在基本上大多数用的都是一次性的离心的方法。

（7）为什么不用两次离心的这种，因为两次离心考虑到对这个血小板、对这些生长因子的破坏。所以说现在基本上市面上用的这个富血小板血浆的这种提取的离心方法，基本上都是一次离心，因为两次离心的话，对它的这个血小板或者是生长因子破坏还是比较多的。

（8）这是我们中间这个图片就是我们离心出来的一个图片，我们把上面的这个叫贫血小板，就是含的有很少的血小板的这一层把它抽去以后，就是成了我中间我手上拿的这个这个图片。然后右边的这个图片就是说，我们拿到这个中间的这张图片以后，我们就进行一个重置，什么叫重置，就是均匀地摇晃大概在八到十圈以后，把它静止以后我们就抽取它的中间的上层液。

（9）这张图片就是从离心机里面取出来以后的这个图片，这个图片和刚才那个图片结合讲的话，就是上层就是一个我们说的一个血小板比较稀少的一层，这层是我们需要把它抽掉的，中间这一层，最下面低层就是红细胞，红细胞是沉淀在最下面，实际上我们需要的是中间的这一层。返回刚才那张图片的话就是整个从离心出来到我们提取的一个过程，实际上提取是非常简单的。

（10）富血小板血浆PRP提出了以后，它有哪些成分，它的成分里面含有纤维蛋白，含有白细胞，还有一些就是我们说的高浓度的血小板，高浓度的血小板是它的一个CPU，是它的最主要的一个组成部分，还有其他的其他的一些蛋白，比如说骨连结蛋白等等一些富含的一些对细胞增殖分化组织修复有作用的一些蛋白在这个PRP的成分里面。

（11）PRP含有的大量的纤维蛋白，它含纤维蛋白的时候，纤维蛋白有一些它的自己的作用，纤维蛋白的主要作用就是为了修复细胞，为了修复细胞提供了一个比较良好的平台或者是一个桥梁作用，可以收缩我们的创面，就是我们创面外科可以用这个PRP，它可以收缩创面，促进我们的凝血，刺激组织的再生，可以促进创面的愈合，纤维蛋白的这个作用。

（12）PRP含大量的这个白细胞，因为大家知道，白细胞是一个机体免疫的作用，它可以清除这个局部的一些病原体，或者局部的一些坏死组织，清楚局部坏死组织就会大大的增强局部的一个抗感染的能力，因为白细胞大都知道它有抗感染或者是增强免疫机制的作用。

（13）通过我们的这个全血经过梯度离心以后，分离得到这个血小板浓密物以后，当这个血小板集合以后，它就能释放了多种的生长因子，它们在促进骨细胞和成骨细胞的增值生长分化和组织的形成过程当中，就起到了非常重要的这个作用，所以说我们又叫他自体的生长因子。刚刚我们说了，它含有大量的这种生长因子在里面。

（14）通过激活以后可以形成文献报道可能有将近二十多种生长因子，主要发挥作用的应该是这六种：一个是血小板源性的生长因子，一个是表皮生长因子，还有个转化生长因子，血管内皮生长因子，还有一个胰岛素样生长因子，还有一个成纤维细胞生长因子。每一种生长因子有每一种生长因子的作用，或者是说有些生长因子是单独发挥作用，有生长因子是协同发挥作用的。

（15）血小板源性的生长因子可以促进多种细胞增殖生长，诱导成纤维细胞的趋化，或者是有丝分裂，调节胶原酶分泌和胶原的合成，这个是血小板源性生长因子的作用。

（16）表皮生长因子可以诱导内皮细胞趋化和血管的生成，刺激内皮细胞间质细胞的增殖，促进伤口的愈合。

（17）胰岛素样生长因子，它可以刺激骨细胞增殖分化，促进软骨和骨基质的生成，所以说我们自体生长因子是对用于这个关节腔里面或不管是肩关节还是膝关节的，都有明显的改善，促进关节腔有软骨损伤的这种疾病的这种病人，比如说骨性关节炎的这种病人。

（18）因为每种生长因子有不同的作用，所以说它可以在很多相关的科室，可以用在比如说膝关节的，跟腱的。骨盆，比如说我们腰部韧带损伤的，还有用于肘关节的，还有肩关节的，腕部的一些韧带肌腱的一些损伤的病人是都可以用的。

（19）这就是一个PRP的一个发展的一个历程，最早的时候是在54年，科学家在nature这个杂志上首次刊登出来，随着这个大家不断的研究以后，PRP现在在我们临床工作中，现在用的是还是比较多的，不管是在我们的这个颌面外科，我们的创伤外科，我们的骨关节科，我们疼痛科都在广泛的应用这个PRP。

（20）这是美国的很著名的一些运动员儿，也曾经通过PRP的治疗得到了有效的这个恢复，我们有这个从左到右的话，就是著名篮球运动员科比，中间的是我们大家知道是非常优秀的高尔夫的运动员老虎伍兹，还有最右边的是橄榄球运动员叫沃德。

（21）这个就是我们科室的一个专门做PRP的治疗室，就是左边这个图，我们做PPT治疗是从左边这个图的这个门进去，里面我们有消毒机，而做的时候都是在一个相对比较无菌的这个操作的工作环境里面进行的，因为他毕竟是血液制品，所以说我们都是长期保持治疗室一个无菌环境，右边就是我们做的这个治疗床，我们上面有一些做PRP的规范在这个上面。

（22）这是我们科室做着就是说第一个把PRP注射关节腔里面的一个病人，是一个84岁的老年男性，因为左膝关节疼痛七个多月，加重五天，来我门诊看病的，之前经过了针灸等等的治疗，口服的消炎镇痛药等等治疗以后，膝关节还是疼痛，后面来我门诊看，这个关节间隙还是比较窄的，有明显的关节退变。

（23）我就给病人说了，我说可以采取用PRP的方式来治疗，对这个软骨的这个修复是有一定的帮助的，我们给这个病人做PRP做了有三个周期。

（24）三个周期以后，这个是我们在治疗的一些过程当中的一些图片。我们做完第一周以后，这个病人效果就明显的改善了，因为这个病人是我们当地一个退休的老干部，因为他治疗的时候实际上我们最担心的是PRP费用的问题，因为他是老干，这个费用应该是没有问题。实际上有文献报道是一周做一次，一般是三次左右，但是我个人觉得也不能完全这样设定一周一次的做法。

（25）因为PRP在里面的作用发挥，生长因子在关节腔里面释放大概是在两周以内。所以说我的观点，就是说治疗只要病人效果好，也不是说规定在一周必须要给他做，两周我觉得也是可以接受的，那就关键看病人的恢复的情况，一边观察一边治疗，这个病人我就做了三次，第一次做完以后第二周他过来找我，因为他是老干思维也比较严谨，他说你不是说叫我第二次过来，确实第一次做完比较好，然后我第二周我就又给它做了一次，做完以后病人的效果非常满意。

（26）因为他觉得还可以，并且这个他的这个老干的这个医保卡是不受限的，他就要求我再给他做了一次，做第二次到第三次的这个治疗周期，我就给他延长了两周，做完这个病人现在效果非常好。原来下蹲负重位都痛，现在基本上这些症状完全都改善了。

（27）这个病人也是一个老板，这个病人就是刚才那个病人介绍过来的，这个病人从关节的这个片子来看，觉得是比第一个病人好，但是两个做下来，这个我就给他做了两个周期，效果也是蛮好的。

（28）我们认为就是说，PRP为什么能治疗膝关节，我觉得它的机制就有三个作用：第一个是促进软组基质的合成，存进软组基质合成，因为关节腔都有些滑膜，它可以提高这个滑膜组织血小板源性的生长因子，和血管内皮生长因子的免疫组化的表达，从而有利于软组基质的生成，这个是我们认为是它的第一个作用的机制。

（29）第二个机制它是可以促进软骨细胞的增殖分化，刚刚我们说了，因为也是一些生长因子，PRP里面含的有生长因子，生长因子也是有这些作用的，它可以促进软骨细胞的增殖和分化，通过促进软骨的细胞增殖分化，对软骨的修复和重建产生了积极的作用。

（30）第三个作用，我们认为是它可以刺激内源性透明质酸的生成，通过刺激内源性的透明质酸的生成，起到一定的抗炎和促进组织修复的作用。

（31）在这个文献报道看，有一些在做，就是把玻璃酸钠和PRP交替着进行关节腔注射，这样可能起到的效果比单纯的用玻璃酸钠的效果更好，因为PRP可以刺激内源性透明质酸生成，起到一定的抗炎和促进组织修复的作用，所以说联合应用的作用比单一关节腔用玻璃酸钠的效果更好。

（32）我自己没有这样用过，我自己单纯的玻璃酸钠没有用过的，就是说这个到时候大家可以两种方法联合应用，大家观察一下疗效。

（33）我们说PRP治疗膝关节的骨性关节炎，也不是说都可以治好，就是说我们认为它的指征就是首先你要通过药物治疗是无效以后才可能治疗。

（34）它的这个选择，关节的这个选择，就是轻至中度的骨性关节炎，伴有这个半月板退变，但是没有游离体或者绞索的这种症状，就是说关节的重度膝关节炎，能不能做，实际上也可以做，但效果就不一定会有明显的这种改善。

（35）再一个就是这个没有这种严重的这个畸形，比如说我们骨性关节炎治疗，药物治疗啊，通过治疗，最后如果实在不行的话，就是说最后一步做这个关节的一个表面的这个置换。

（36）现在做下来，我们统计下来现在效果都是蛮好的。

（37）如果比如说有些病人，他是能够通过这个关节置换的病人，就给他要交待有这个指针做。但是病人如果不愿意做关节置换的话，实际上你说PRP都不能做，实际上可以做，因为它的安全性比较高的，但是就是要给病人说清楚，治疗的效果不敢不能确定，因为那个关节本身就发生了严重的畸形，如果是在你不愿意做下一步治疗的情况下，可以尝试做这个治疗，但是效果好不好是不确定的，就是说做这个治疗是安全性也比较高，但是效果怎么样这个就不好说，就是我们选择的时候一定要选择他的一个比较好的适应症，现在我们可做的就是骨性关节炎。

（38）还有就是我们在PRP应用，我们临床应用的就是针对骨折的延迟愈合骨不连，我们因为这个骨折延迟愈合骨不连，我们申报了一个市里的课题，主要是通过冲击波的治疗，但是单纯的用这个PRP治疗，我们是没用过的，但是我们我现在开展联合治疗的这个方式，冲击波与PRP的联合治疗也起到了一些效果。

（39）这就是我们治疗的一个病人，因为这个病人是肱骨干还有桡骨骨折，桡骨上外固定架，肱骨上钢板的病人，我们治疗，我们是早期的时候先用冲击波治疗2个周期，冲击波治疗2个周期以后，然后第三个周期我们PRP介入，在我们医学影像科的定位，做一个体表定位以后，我们进行一个骨折端的穿刺，在这个骨折线上把PRP打进去。

（40）这个就是我们治疗的一个过程。

（41）通过我们冲击波联合PRP治疗以后，这个病人是一个严重创伤的病人，这个病人的骨折端骨折线是已经有骨痂生长了，骨折已经开始愈合了。

（42）这是一个桡骨的外固定架的病人，因为我们先做的是肱骨干，做完肱骨干以后开始生长了，我们就针对他的这个桡骨做了两个周期的冲击波加两次的PRP的治疗，现在目前长的也是骨折线应该是有也有骨痂生长的。

（43）这个本人是做了关节镜以后的造成肩关节的粘连很厉害，右边这个图粘连的是比较重的，这个病人的肩关节活动度是很差的，而前屈后旋基本上角度都非常小，所以说我们给他治疗是怎么治疗，你看他的这个在关节的地方上了2个铆钉，因为当时做手术我不知道他是怎么采取这个手术，打两个这个铆钉。

（44）这个病人应该是一个冈上肌的一个部分的一个撕裂。

（45）现在手术做完以后，病人的这个功能发生障碍，我们治疗第一个是给他做这个肩关节的功能的障碍的恢复。我们叫我们专门做康复的医生，给他做一个肩关节康复。在一个无痛的环境下我们做一个闭合的复位闭合的松解，慢慢的松解，松到这个前屈的这个角度有一定的角度，以后我们通过这个PRP的治疗啊，做这个肩关节腔里面注射这个PRP。

（46）目的就是通过注射肩关节，让里面那些肌腱进行一个修复，一个增值一个生长的一个过程，但这个能起到多大的效果现在我们不好说，现在这个病人的功能锻炼是好的，但是这个病人疼痛也减轻了，所以说我们也是在这个肩关节的这个这一块，我们进行一个也在做一些探讨和研究，但是这个病人效果应该也是可以的，关键这个病人主要一个是功能障碍，还有一个我们PRP的作用就是促进他的一些肌腱的一些增生，一些分化，一些修复的作用。

 （47）这个这张图片就是我们在做的一个过程，我们是从肩关节我们从后入进去的。

（48）这个病人是一个教师，是一个距踝前韧带损伤的病人。

（49）韧带损伤我们也是在做一些研究，就看一下这个PRP对它的这个损伤的修复作用，还有一个是损伤修复的时间。我们也在做一些临床的一些研究。因为这个病人他主要的症状就是一个踝关节的，一个外踝关节的，一个就是距踝韧带的疼痛主要表现。

（50）我们是在那个B超的定位下，定位到这个距踝韧带的，我画圈的那个地方就是他的一个距踝韧带的损伤的一个地方，我们就在这个损伤的这个地方，用我们的这个PRP做治疗。

（51）PRP治疗是没有这个镇痛作用，它是起个组织修复的作用，所以说我们这个病我们也在观察，我现在才做了一次，我是这个病人我做完以后，现在到目前复诊，现在病人情况还是可以，但是就是疼痛，还是存在踝关节这个疼痛。

（52）他经常走路，下肢的这个恢复，不管是我们的韧带的损伤也好，跖腱膜炎还有跟腱止点的这些疼痛，我老是感觉因为下肢他每天都在行走，这个下肢的这个恢复相对比，因为下肢他正在受力，我觉得应该是比上肢恢复要慢。但是就是说，因为现在我准备下周或者下下周我要给他复查一个MR，看一下他修复的情况，然后再制定制定下一步的治疗方案

（53）做PRP治疗虽然是这个自体血，但是它也有一些并发症出现，这个并发症出现是我们自己体会的，就是我们早期治疗骨性关节炎的时候，这里有治疗部位的剧烈的疼痛。

（54）这个治疗以后的局部的这种发热感和病人当时痛的这个膝关节都不能弯，不能屈也不能伸，就是有这种局部的这种热感。

（55）后面我们也是考虑，因为当时我们治疗也缺乏一些经验，治疗完以后我们就叫病人回去了，后面还是发现病人，当时出现这种情况的病人确实两边的这个温度感觉是不一样的，还是觉得有没有可能有一些炎性反应，所以说我们做完以后，我们现在整改，我们现在就说经过几次的这种并发症的出现，虽说我们现在就做完以后我们就叫病人。就是说还是做完以后做一个常规的一个冰敷。做完冰敷以后，还是叫别人暂时别下地活动，至少制动。（接下条）

（56）至少在这个制动，至少制动两到三个小时以后才能下地走，然后常规冰敷，一到两次，一次冰敷的时间大概是20分钟左右，一天做两次冰敷。

（57）通过这些处理以后，就是这类这个并发症就基本上现在没有了，因为刚刚开始做的时候还是发生了有五个左右吧，当时发生以后，还是还是很可怕的，有些病人关节都不能动弹，所以说当时我们也被吓住了，后面通过我们查一些相关的文献，看了以后，我们觉得可能就是一个炎性反应，通过当时也是吃一点消炎镇痛药，这个非甾体类药，然后做一下局部冰敷，好的有些几个小时就恢复了。有些不好的可能要痛七八个小时才恢复，都有。但是通过我们这样处理后，现在这种并发症基本上就没有了。

（58）虽然是自体血，因为确实它也是比较安全，但还是有一些禁忌证，正因为他毕竟是血液制品，所以说和血液有关的，有些比如说血小板功能障碍的、严重贫血的患者，我觉得是不能做的，做之前一定要抽血查传染病，如果本身自己就有感染的这种情况下肯定也是不能做的，有些恶性肿瘤我们也是把他列入禁忌证。

（59）小结一下，就是说我们利用这个自体血提取，因为他是自体血，基本上不会引起一些排异性的免疫排斥的反应，由于它含有大量的这种生长因子，可以广泛的应用也有很多的科室。就是我们用的这个面也是比较广的，针对不同的病情，不同的因素，不同的情况，适当的选择性的进行应用。

（60）提取过程也比较方便快捷，有些病人我们也是在门诊做，但是刚才说了我们原来发生了并发症以后，但门诊实际上是可以做的，但是我们发生了这个并发症以后，我们现在都是在住院做治疗，门诊做治疗也可以的，但是就是要足够的观察这个时间，PRP我自己觉得反正就是说是一个比较好的一个治疗方法，但是也不能泛用，也不能泛用，就是说适合的病人选择它的适应证。我是觉得可以，这是它的优点。不好的我是觉得他的费用。

（61）它也不好的地方，就是它这个费用，就是说这边的费用做一次要几千块。我觉得这个费用是高了一点，谢谢大家。

非常好的