麻醉医师的“噩梦”......“紧急困难气道”
麻醉医师的“噩梦”......“紧急困难气道”
陈庆涛 麻醉MedicalGroup
来源：医学科普芳草地
一，困难气道的定义：
美国麻醉医师协会制订的“困难气道处理实用指南”中,所谓的气道处理困难是：
1.困难性气道:受过常规训练的麻醉医师，在行面罩给氧通气或/和气管内插管时，遇到困难的临床情况。
2.困难性气管内插管:即一个经过正规训练的麻醉医师,使用常规喉镜正确地进行气管内插管时,经三次尝试仍不能完成。
3.面罩通气困难与不正常的氧合:麻醉前SpO2>90%的病人,在吸入100%的氧和正压面罩通气时，一名麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能使病人维持正常的氧合和/或适宜的通气,不能维持SpO2>90%。
4.在正压面罩通气过程中,麻醉医师如无他人帮助,不能防止和纠正通气不足的情况。
5.喉镜窥视困难:使用直接喉镜观察喉头结构,可将其分为四级:
I级;声门完全显露,可见前后联合。
Ⅱ级;声门部分显露,仅见声门后联合。
Ⅲ级;仅见会厌顶端或会厌,但不能窥视声门。
Ⅳ级;声门及会厌均不能暴露。
喉镜窥视困难是指：用常规喉镜不能看见声带的任何部分,即Ⅲ级和Ⅳ级病人的喉头暴露。I级和Ⅱ级则不会发生插管困难。Ⅲ级和Ⅳ级均有插管困难,误入食管的危险性可达50%,但属于Ⅳ级的病人在正常人群中则很少见。
临床麻醉中，经常需要施行气管内插管,其它学科如急诊科、头颈外科、呼吸内科耳鼻喉科等，也常常需作气管内插管。但困难性气管插管的发生率可达1%~4%,而极其困难插管(既不能通气也不能插管)大约为1/5000。
二，困难气道的分类
（一）根据困难气道发生的类型分类：
通气困难：一般指面罩加压时通气困难,以至于病人氧合不足或缺氧室息。
插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变，以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气,因而不至于发生缺氧。
（二）根据是否存在通气困难分类：
急症气道 ：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人！需要特别紧急的措施，打开气道并建立通气。通气困难常常发生在麻醉诱导后 。
非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下，能维持正常的通气和氧合,但插管困难。此种困难气道的处理就比较从容,只要维持好通气,允许选择其他的插管方法，完成气管内插管
（三）根据术前估计分类：
确定的或预料的图难气道：术前的病史和检查，已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后，会发生困难气道,此种情况可在困难发生前，就有准备地选用安全的气道处理方法。因此,此类病人虽有气道困难，但多属于非急症气道。
未能预料的困难气道：此类病人在术前估计时，没能发现气道问题,或没有做术前检查，就开始常规麻醉诱导，而在诱导后，发生了通气困难或/和插管困难，这是产生急症气道的常见原因 ！
此外,困难气道的病人，是否能够与医师合作，对气道的处理也有很大的影响。合作的病人可以接受清醒插管，从而降低了发生急症气道的危险性。
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三，困难气道的处理：
（一）对已知的困难性气管插管
如果术前已确认或怀疑有可能插管困难时,应充分作好准备,若采用一种技术操作失败后,应迅速实施另一种技术进行气管插管。避免使用同一种方法反复进行插管,以免加重损伤并延误时间。
在确保病人安全的前提下,应根据病人的具体情况，选择适当的插管方法,包括：
①吸入麻醉诱导,保持病人自主呼吸,在直接喉镜或纤维光导支气管镜引导下经口或经鼻气管内插管;
②清醒气管内插管,充分的表面麻醉和适量的镇静药是非常必要的,插管可在直接喉镜或纤维光导支气管镜引导下，经口或经鼻气管内插管清醒气管内插管，可能因病人不合作、器械不合适和操作者本身因素而失败。此时可选择:一是取消手术、重新准备;二是如果病人不合作,能够给予面罩通气时,可选择全麻诱导;也可选择局麻下手术或手术建立通气道。一般情况下，很少选用手术建立通气道，除非喉、气管破裂,上呼吸道脓肿,上、下颌骨骨折等。
处理困难气管插管常用的方法
1.面罩通气是最基本、最重要的通气方法。
2.普通喉镜及各种类型的喉镜及镜片。
3.纤维光导支气管镜；
4.纤维光导硬镜；
5.导管引导器包括树胶弹性导管探针、管芯及光索；
6.逆向插管法；
7.喉罩；
8.经皮气管喷射通气；
9.外科手术建立通气道，包括环甲膜切开术和气管开术；
10.气管食管联合导管。
......
（二）未预料到的困难气道插管的处理原则
１首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。
２、 根据喉镜显露情况判断插管困难程度。“与众不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困难气道的评估”
３、 叫人来帮忙。
４、 如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：
①只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；
②可以使病人清醒，转为清醒插管。
５、 注意事项：
①切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危险。
牢记：病人只会死于通气和氧合失败,而不会死于插管失败。
②若没有其它插管的方法，最理的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管或者暂停手术。
③插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管，反复使用普通喉镜，可能会造成喉部水肿、出血,甚至导致面罩通气困难。
（三）急症困难气道：
对于在麻醉诱导过程中，突然出现的未预料到的困难气管插管,应迅速判断是否能够通气？
如果可以进行有效的通气，但不能插管的“非急症”病例，可以维持病人的自主呼吸或可以辅助、控制病人的通气,单纯的气管插管困难,此种情况处理起来比较从容,可以选择合适的插管方法完成气管插管。
如果插管困难的同时,也存在通气困难的病人 ，一般情况十分危急！病人将很快会出现脑缺氧,生命受到威胁,应立即采取措施:
1.喉罩；
2.经皮气管喷射通气；
3.气管食管联合导管；
4.外科手术建立通气道，包括环甲膜切开术和气管开术。
四·困难气道处理流程：
网上很多大咖有这样的教程，需要的朋友们可以去查找！
本人有幸，经历过几次“惊心动魄”的“急症困难气道”。总结了一点经验，和大家分享！（个人经验，仅供参考）
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基层医院，没有什么特殊的工具与设备，基本就是一把普通的喉镜……（偶尔灯泡会罢工的那种……
1. 术前评估 真的很重要，目的是最大限度地减少紧急气道,特是“既不能插管又不能氧合”的发生。
2.任何时候，只要发现困难气道的问题或疑点，及时寻求帮助！包括必要的人员和设备，当然越早越好……
3.麻醉诱导前的“预充氧”，真的很重要！可以给予你一定的时间，制定和准备抢救患者生命的措施……
4.麻醉诱导时，建议一定要有测试气道的过程，给予相对少些的药物（小芬0.1mg或舒芬10微克 +丙泊酚30～50毫克）控制呼吸，观察一下：面罩下给氧通气的情况！是否顺利？顺利的话，可以给予余下的诱导药物包括肌松药；面罩通气困难的，不能保证氧合的，停止给予其余的药物，等待患者清醒～或者立即寻求帮助～包括身边的护士，医生等人员，来协助你面罩通气……或捏皮球……或者帮助你喊人……或者帮你准备抢救设备和药物……
5.遇到疑似困难气道的情况下，可以先给予适当剂量的药物，再喉镜辅助下，可先行试探性窥察一下声门的情况，如果通气无困难，再给予肌松药后，喉镜暴露声门可能会有所改善（但不是所有的患者都有改善……）
如果你和我一样的幸运
一是等待患者自己醒来……这个得看你之前给予麻醉的剂量和种类，预计患者会很快醒来……
期间不能停止尝试各种方式的给氧机会和措施：
1.放置口咽或鼻咽通气道，改善舌后坠。
2.面罩加压通气，改变患者头部体位嗅花位，双手扣面罩通气，双手抬起双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移提起下颌角，打开气道……就是偶尔进入一口氧气，也能缓解血氧饱和度的跳崖式的下降。
二是加深麻醉，尝试建立稳定的气道，但是切记：每次操作前，均应保证充分麻醉深度并严格控制操作次数，以免发生更严重的其他并发症（喉头水肿，粘膜出血，心脑系统的并发症……）
1.再次尝试气管插管，可以先插一个气管导管，如果没成功（应该是在食道），再不拔出的前提下，再插一个气管导管到气管（可以参考前一个导管的位置......）
2.经鼻盲探插管：不需要特殊的工具，可以尝试！我曾经给自己做经鼻盲探插管，表麻不充分，没有成功……
3.尽快找到其他的插管工具……
三是及时识别和宣布之前的气道处理措施失败。
紧急建立有创的气道！（目前我还没有用到过！）
- 环甲膜穿刺工具，粗针头或者硬膜外针与5毫升注射器连接，注射器再连接气管导管的连接头，这样就可以直接连到麻醉机上了！弊端是：暂时可以给予一定量的氧气，但是无法排出更多二氧化碳气体。
2.环甲膜切开术：在网上看见过有快速环甲膜切开装置，Quicktrach环甲膜穿刺装置。
3.气管切开术，考验你或其它医生的应急技术能力！
