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危重急救

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论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  急诊故事
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[原创]急诊故事:《诧异》

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楼主 齐达内2
齐达内2
急诊科
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这个帖子发布于2年零28天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

《诧异》

  这件事发生在今年九月份的一个星期二,因为比较出人意料,所以印象很深刻。

   那天,我值急诊白班,病人不怎么多,一上午稀稀落落看了十多个病人,也几乎没有危重病人,感觉很轻松。

  到了上午十一点半,急诊抢救室骤然忙碌起来,接连来了好几个重病人,一个是脑卒中,意识不清,另一个是胸痛,一做心电图是急性前壁心肌梗死,还有一个是呼吸困难,端坐呼吸,病因暂时不明,其中,还夹杂着一些普诊的患者,整个抢救室立即嘈杂起来。

    我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人,普通病例则由学生们自行处理。

    好一阵忙碌,一抬头,已经是中午一点三十分了,这才想起来还没有吃午饭,看着病人几乎都安顿住了,于是,抽个空胡乱吃了几口饭。

    下午两点多,抢救室又安静了许多,这时,来了一个病人,是个瘦弱的老太太,七十多岁,看衣着是个农村老太太,她个子不高,侧躺在床上,手扶着床沿,正在干呕着。

   一问病史,今天早上开始呕吐,一吃东西就吐,自觉上腹部不适,两天没大便,排气也减少,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。老太太耳朵有点背,也不怎么回答我的询问,床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史,他是老太太的儿子,五短身材,略微发福,长得慈眉善目,文质彬彬,衣着很精干。

    查体:体温36.8℃,脉搏86次/分,血压135/75mmHg,呼吸18次/分,神志清楚,精神欠佳,巩膜无黄染,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率86次/分,心律齐,无杂音。腹平软,上腹正中轻压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,右下腹麦氏点无压痛,肠鸣音减弱,5次/分,无气过水音。四肢肌力正常。

    心电图示:窦性心律,正常心电图。看过病人,我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。

    很快,化验结果出来了,除了白细胞10.5×10∧9/L略高于正常、血钾3.5mmol/L低于正常以外,血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常,尿常规也全部是(–),腹部超声显示:胆总管扩张,肝囊肿。腹部平片:肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿,没有膈下游离气体,也没有气液平面,腸腔积气很多。

    我的诊断:呕吐 1、不全肠梗阻;2、急性胃炎。于是,我开出了0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg、左氧氟沙星氯化钠250ml(0.5g)和葡萄糖氯化钠500ml+氯化钾15ml+维生素B6注射液200mg静脉注射三步液体,同时,给予胃复安10mg肌肉注射以止吐。

   老太太输上了液体,也打了止吐针,躺在床上静静地输液,随着病人的不断增多,半小时后,便倒到了内科诊室继续输液,也暂时离开了我们的视线。

   四点半的时候,老太太的儿子过来找我,说老太太还吐呢!我问他老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解?他说缓解不明显。

    于是,我立即走到隔壁的内科诊室,只见老太太静静地躺着,我进去时倒没有呕吐,我又问了问情况,例如头晕不晕?有没有呼吸困难?肚子疼不疼?放屁不放?一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着,代为翻译。一句话,老太太除了不怎么放屁,其它都没有明显异常。

    出了内科诊室,老太太的儿子也跟了出来,他开门见山地和我说道:"齐大夫,让我妈住院吧!住了院好好检查一下!"

    "噢…"我支吾了一句,按照我的想法:先给老太太灌灌肠,观察一下效果再说。他这一说,我只好作罢,那就联系胃肠外科吧!

    很快,胃肠科的朱大夫下来了,我们称他"老朱",四十五六岁的样子,高高的个子,胖乎乎的,一副慵懒的样子,他以前是普外急症科的大夫,经常轮转急诊科,很是惯熟,但是,我们知道他的脾性——死筋顽肉①,自私透顶!也最不愿意收病人。最近几年,急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角,他的一贯作风是:是他的他不收,不是他的,那就更别想了!一和他对住班,大家都挠头。

    "这哪是我们科的病!要不收消化科,要不收肝胆外科!"他听我说了病情,扫了一眼检查单,也没去看病人,直接甩出一句。

    "我马上要上手术了!"随后,也不写会诊意见,头也不回,扬长而去。  

    我心里很是恼火,也不便当着家属的面儿发作,心中在默默思忖对策,实在不行就强收。 

    正在这时候,突然来重病人,竟然是个猝死的病人,于是我快速转身去抢救病人,也许有点老年痴呆的迹象,竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。

    下午五点半的时候,猝死病人抢救结束,尽管我们竭尽全力进行救治,但是最终回天无力,病人离开了这个世界。"医生也主宰不了生死!尽人事,听天命。"我从心里安慰自己。

    时间已经是下午五点半,突然看到了普外胃肠科的小徐大夫,他三十岁上下,话不多,有点木讷,在急诊科转科的时候跟过我,性情淳朴,踏实肯干,他到胃肠外科也已经两年多了。

    "齐老师,您值班呢!"小徐热情地和我打招呼。

   "徐大夫,下来了。"我也热情回应,我对小徐比较了解,也很有好感。

   "齐老师,朱大夫上手术了,主任让我看看刚才他看的那个病人!"他解释了一句。

    随后,他仔细向我了解了病人的情况,认真看了检查结果,又不紧不慢地查了体,走到我面前,甚至有点腼腆地说了一句:"齐老师,我让家属办手续去了。"我心中诧异,也不诧异。

   很快,家属办好了住院手续,被护工送到了胃肠科。

   很快,夜班大夫接了班,我也下班了。

   第二天,我值夜班,晚上六点五十,我便走进急诊抢救室,准备接班,迎面正好和一个白大褂打了个对面,竟然是胃肠科的朱大夫,我正准备和他打招呼,他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句:"老齐,你就瞎给我们收病人呢!"

   我感觉丈二和尚摸不着头脑,正在惊诧间,他紧接了一句:"昨天那个老太太是小脑梗塞!"说完,头也不回,径直离去。

注释:①死筋顽肉:晋北方言,冥顽不化,难以沟通的样子。

(齐达内2完成于2018-12-28夜)


[附]《诊断学》第七版

   第十节 恶心与呕吐

    恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作,可由多种原因引起。

【病因】

    引起恶心与呕吐的病因很多,按发病机制可归纳为下列几类:

1.反射性呕吐

(1)咽部受到刺激:如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

(2)胃、十二指肠疾病:急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

(3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

(4)肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及肠系膜疾病:如急性腹膜炎。

(6)其他疾病:如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2.中枢性呕吐

(1)神经系统疾病

1)颅内感染,如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)脑血管疾病,如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)颅脑损伤,如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)癫痫,特别是持续状态。

(2)全身性疾病:尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

(3)药物:如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

(4)中毒:乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

(5)精神因素:胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3.前庭障碍性呕吐:凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者,需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎,是化脓性中耳炎的常见并发症;梅尼埃病,为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐;晕动病,一般在航空、乘船和乘车时发生。

【发生机制】 

    呕吐是一个复杂的反射动作,其过程可分三个阶段,即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强,可伴或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加,迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流,经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同,后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

    呕吐中枢位于延髓,它有两个功能不同的机构,一是神经反射中枢,即呕吐中枢(vomiting center),位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动,直接支配呕吐的动作;二是化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone),位于延髓第四脑室的底面,接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激,并由此引发出神经冲动,传至呕吐中枢再引起呕吐。

  

     

    



版主华夏览雄留言:
又见专家齐达内的叙事诗般的实例讲述,学习了。 还请@齐达内2 后面作总结性发言,以便集中加分。先谢过了!!

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2018-12-29 09:28 来自 Android客户端 浏览 : 13706 回复 : 85
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华夏览雄 编辑于 2018-12-29 12:35
  • • 临床要不要去做超声,超声科待遇怎么样?
小芋头yuyu
小芋头yuyu
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没有头晕,行走不稳的症状?


2018-12-29 09:37 来自 iPhone/iPad客户端
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楼主 齐达内2
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完全没有!入院第二天才发现头晕、共济失调的症状。


2018-12-29 09:45 来自 Android客户端
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我是规培医生,今年在消化科也收治了一位以呕吐为主要症状的患者,表现为进食即呕吐、大概有3-4天了,既往智能障碍病史,入院查体无异常,检验结果仅提示低钠低氯低钾,完善颅脑MRI提示脑膜附近异常低强度信号,行腰穿无异常,脑脊液压力大概120吧,腰穿后第三天突发意识障碍,双侧巴式征阳性,间停式呼吸,最后因为家里经济不好通知自动出院了


2018-12-29 09:45 来自 iPhone/iPad客户端
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