《诧异》

  这件事发生在今年九月份的一个星期二，因为比较出人意料，所以印象很深刻。

   那天，我值急诊白班，病人不怎么多，一上午稀稀落落看了十多个病人，也几乎没有危重病人，感觉很轻松。

  到了上午十一点半，急诊抢救室骤然忙碌起来，接连来了好几个重病人，一个是脑卒中，意识不清，另一个是胸痛，一做心电图是急性前壁心肌梗死，还有一个是呼吸困难，端坐呼吸，病因暂时不明，其中，还夹杂着一些普诊的患者，整个抢救室立即嘈杂起来。

    我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人，普通病例则由学生们自行处理。

    好一阵忙碌，一抬头，已经是中午一点三十分了，这才想起来还没有吃午饭，看着病人几乎都安顿住了，于是，抽个空胡乱吃了几口饭。

    下午两点多，抢救室又安静了许多，这时，来了一个病人，是个瘦弱的老太太，七十多岁，看衣着是个农村老太太，她个子不高，侧躺在床上，手扶着床沿，正在干呕着。

   一问病史，今天早上开始呕吐，一吃东西就吐，自觉上腹部不适，两天没大便，排气也减少，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。老太太耳朵有点背，也不怎么回答我的询问，床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史，他是老太太的儿子，五短身材，略微发福，长得慈眉善目，文质彬彬，衣着很精干。

    查体:体温36.8℃，脉搏86次/分，血压135/75mmHg，呼吸18次/分，神志清楚，精神欠佳，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率86次/分，心律齐，无杂音。腹平软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肠鸣音减弱，5次/分，无气过水音。四肢肌力正常。

    心电图示:窦性心律，正常心电图。看过病人，我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。

    很快，化验结果出来了，除了白细胞10.5×10∧9／L略高于正常、血钾3.5mmol/L低于正常以外，血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常，尿常规也全部是(–)，腹部超声显示:胆总管扩张，肝囊肿。腹部平片:肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿，没有膈下游离气体，也没有气液平面，腸腔积气很多。

    我的诊断:呕吐 1、不全肠梗阻；2、急性胃炎。于是，我开出了0.9％氯化钠100ml+奥美拉唑40mg、左氧氟沙星氯化钠250ml(0.5g)和葡萄糖氯化钠500ml+氯化钾15ml+维生素B6注射液200mg静脉注射三步液体，同时，给予胃复安10mg肌肉注射以止吐。

   老太太输上了液体，也打了止吐针，躺在床上静静地输液，随着病人的不断增多，半小时后，便倒到了内科诊室继续输液，也暂时离开了我们的视线。

   四点半的时候，老太太的儿子过来找我，说老太太还吐呢！我问他老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解？他说缓解不明显。

    于是，我立即走到隔壁的内科诊室，只见老太太静静地躺着，我进去时倒没有呕吐，我又问了问情况，例如头晕不晕?有没有呼吸困难？肚子疼不疼?放屁不放?一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着，代为翻译。一句话，老太太除了不怎么放屁，其它都没有明显异常。

    出了内科诊室，老太太的儿子也跟了出来，他开门见山地和我说道:"齐大夫，让我妈住院吧！住了院好好检查一下!"

    "噢…"我支吾了一句，按照我的想法:先给老太太灌灌肠，观察一下效果再说。他这一说，我只好作罢，那就联系胃肠外科吧!

    很快，胃肠科的朱大夫下来了，我们称他"老朱"，四十五六岁的样子，高高的个子，胖乎乎的，一副慵懒的样子，他以前是普外急症科的大夫，经常轮转急诊科，很是惯熟，但是，我们知道他的脾性——死筋顽肉①，自私透顶!也最不愿意收病人。最近几年，急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角，他的一贯作风是:是他的他不收，不是他的，那就更别想了!一和他对住班，大家都挠头。

    "这哪是我们科的病!要不收消化科，要不收肝胆外科!"他听我说了病情，扫了一眼检查单，也没去看病人，直接甩出一句。

    "我马上要上手术了!"随后，也不写会诊意见，头也不回，扬长而去。  

    我心里很是恼火，也不便当着家属的面儿发作，心中在默默思忖对策，实在不行就强收。 

    正在这时候，突然来重病人，竟然是个猝死的病人，于是我快速转身去抢救病人，也许有点老年痴呆的迹象，竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。

    下午五点半的时候，猝死病人抢救结束，尽管我们竭尽全力进行救治，但是最终回天无力，病人离开了这个世界。"医生也主宰不了生死!尽人事，听天命。"我从心里安慰自己。

    时间已经是下午五点半，突然看到了普外胃肠科的小徐大夫，他三十岁上下，话不多，有点木讷，在急诊科转科的时候跟过我，性情淳朴，踏实肯干，他到胃肠外科也已经两年多了。

    "齐老师，您值班呢!"小徐热情地和我打招呼。

   "徐大夫，下来了。"我也热情回应，我对小徐比较了解，也很有好感。

   "齐老师，朱大夫上手术了，主任让我看看刚才他看的那个病人!"他解释了一句。

    随后，他仔细向我了解了病人的情况，认真看了检查结果，又不紧不慢地查了体，走到我面前，甚至有点腼腆地说了一句:"齐老师，我让家属办手续去了。"我心中诧异，也不诧异。

   很快，家属办好了住院手续，被护工送到了胃肠科。

   很快，夜班大夫接了班，我也下班了。

   第二天，我值夜班，晚上六点五十，我便走进急诊抢救室，准备接班，迎面正好和一个白大褂打了个对面，竟然是胃肠科的朱大夫，我正准备和他打招呼，他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句:"老齐，你就瞎给我们收病人呢!"

   我感觉丈二和尚摸不着头脑，正在惊诧间，他紧接了一句:"昨天那个老太太是小脑梗塞!"说完，头也不回，径直离去。

注释:①死筋顽肉:晋北方言，冥顽不化，难以沟通的样子。

(齐达内2完成于2018-12-28夜)

[附]《诊断学》第七版

   第十节 恶心与呕吐

    恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

【病因】

    引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：

1．反射性呕吐

(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

(2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。

(6)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2．中枢性呕吐

(1)神经系统疾病

1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)癫痫，特别是持续状态。

(2)全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

(3)药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

(4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

(5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3．前庭障碍性呕吐:凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

【发生机制】 

    呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

    呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vomiting center)，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。