通过上周的病例预告>>点击可回顾上周内容

目前她主要的问题有：

1）月经周期延长且不规律，曾经有B超提示双侧卵巢小卵泡增多，提示患者可能存在排卵不规律、或者不排卵。

2）体形肥胖，有脂肪肝、高尿酸血症，提示存在代谢方面的问题。

3）面部有痤疮样皮疹，颈背部/腰背/肚脐周围有多毛，可能是雄激素水平偏高的表现。

那么，月经稀发、肥胖、多毛、痤疮等，需要考虑哪些疾病呢？

首先要考虑的就是多囊卵巢综合征。

多囊卵巢综合征的具体病因现在还没有明确的结论。但是，该病在育龄期女性中会出现：

①月经稀发或闭经或不规则子宫出血；

②高雄激素表现或高雄激素血症；

③卵巢多囊的表现。

如果患者②③能除外其他引起高雄激素血症和排卵异常的疾病，并且表现为①+②或①+③ 或①+②+③ ，就可以临床诊断为多囊卵巢综合征了。

本患者有多年月经周期延长病史，考虑可能是无规律排卵或稀发排卵。

结合患者有面部痤疮的表现、体型肥胖（以上半身肥胖为主）、颈背部、腰部和肚脐周围多毛的高雄激素表现，以及双侧卵巢卵泡较多（但具体数量未报），初步考虑多囊卵巢综合征可能性大。

但是，多囊卵巢综合征诊断中很重要的一点是，需要除外其他可能导致月经稀发和高雄激素血症的疾病。

那么，需要鉴别诊断的疾病有哪些呢？

1.Cushing综合征

是由肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致。通常表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、皮肤变薄、高血压、易感染等症状。

对怀疑有皮质醇增多症者,可通过测定皮质醇节律、24 h 尿游离皮质醇及地塞米松抑制试验进行筛查。

该患者虽然有肥胖，但是没有满月脸、皮肤紫纹、高血压、易感染等表现，考虑Cushing综合征可能性小。

2.雄激素相关肿瘤

当总睾酮高于正常上限值的 2. 5 倍时应注意排除产生雄激素的卵巢肿瘤，盆腔 B 超、MRI 或 CT 可协助诊断。

患者既往睾酮水平在正常范围内，也做过多次妇科B超，并没有发现卵巢占位的表现。

因此，暂不考虑有产生雄激素的卵巢肿瘤可能性。

3.高催乳素血症

主要表现为月经稀发、双侧乳头泌乳等症状，一般无高雄激素的表现。本患者虽有月经稀发，但从没有出现过乳头自发溢乳，2013年曾经查过血清催乳素水平也是正常的。

因此，暂不考虑高催乳素血症的可能。不过，部分多囊卵巢的患者可以伴有血清催乳素轻度升高。

4.甲状腺疾病

甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的患者也会出现月经稀发、甚至闭经的表现，但同时也会伴有甲状腺功能异常的相关临床症状。

根据临床表现和甲状腺功能测定 (FT3 、FT4 、TSH 及抗甲状腺自身抗体) 并结合甲状腺超声就可进行诊断。 本患者甲功正常，不考虑这方面的问题。

功能性下丘脑性闭经：是指由于下丘脑病变导致的性腺功能异常，通常表现为继发性闭经，辅助检查提示血清 FSH、LH 低下或正常、FSH 水平高于 LH 水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症。

在闭经前常有快速减重或精神心理障碍压力大等诱因。本患者无闭经的表现，不考虑该病的可能性。

因此，根据目前患者症状、体征和化验检查，高度怀疑多囊卵巢综合征。

但此时，还有三个方面的问题不能明确：

1.患者目前情况可以诊断多囊卵巢综合征吗？

2.怎么才能确诊？需要再完善哪些检查？

3.治疗方向如何？

因此，我们将该患者的情况与妇科医生进行讨论了。

妇科医生在了解详细的资料后，认为根据患者月经稀发的特点和妇科超声的表现，目前可以初步诊断为多囊卵巢综合征。

进一步需要完善的检查有：

1.月经2-4天抽血查性激素六项（FSH、LH、E、PRL、E、P）。

同时，为了更加明确雄激素的代谢情况，建议进行游离睾酮和脱氢表雄酮的检查。

2. 糖耐量+胰岛素释放试验检查水平和肝肾功能、血脂，目的是了解是否存在胰岛素抵抗。

3.如果患者目前有生育需求，可以监测排卵情况。

患者进行了相关检查，检查结果如下：

1.性激素

泌乳素：146.1mIU/L（40.3-530.0mIU/L）；

黄体生成素：6.5IU/L（卵泡期1.1-11.6 排卵期17.0-77.0黄体期＜14.7绝经期11.3-39.8），卵泡刺激素5.6IU/L（卵泡期2.8-11.3 排卵期5.8-21.0黄体期1.2-9.0绝经期21.7-153.0）；

孕酮 1.12nmol/L（卵泡期＜3.6排卵期1.5-5.5黄体期3.0-68.0绝经期＜3.2），雌二醇 108pmol/L（卵泡期＜587排卵期124-1468黄体期101-905绝经期＜110），睾酮 1.18nmol/L（＜2.53）；

性激素结合球蛋白10.61nmol/L（绝经前27.8-146.0绝经后12.0-166.0），游离雄激素指数11.12（绝经前0.64-9.4）硫酸脱氢表雄酮 6.9umol/L（0.7-12.49）。

提示患者泌乳素正常，游离雄激素指数较正常偏高一点，其他雄激素的指标均在正常范围内。

2.代谢方面

①糖化血红蛋白6.1%

②空腹血糖5.38mmol/L，餐后2h血糖：7.42mmol/L；

③空腹胰岛素130pmol/L， 餐后2h胰岛素 ：1885.4pmol/L，明显升高；

④尿酸 490umol/L；

⑤总胆固醇3.72mmol/L，总甘油三酯1.53mmol/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶 62U/L，谷草转氨酶36U/L；有轻度升高，与患者2017年的肝功能无明显变化，考虑不除外脂肪肝相关的肝损伤。

肌酐 55umol/L，正常。

再次与妇科医生沟通患者的检查结果：

确定患者存在月经不规律、伴有高雄激素的表现，辅助检查示胰岛素分泌高峰延迟，提示存在胰岛素抵抗的问题。

结合患者血压、甲状腺功能正常等，基本确诊多囊卵巢综合征，暂不考虑其他疾病。

确定疾病后，考虑综合治疗方案：

由于多囊卵巢综合征对身体的影响是多方面的，因此治疗方案需要综合考虑患者的身体情况、婚育情况、患者主观诉求等方面。

涉及到的治疗包括：

1.恢复月经周期

治疗目标与患者的生育要求密切相关。若患者无生育要求，则主要目标是调整月经周期、抑制高雄激素的表现，可以选择口服短效避孕药，如达英35，在月经第5天开始服用，连用21天，停7天再开始下一个周期。

如果患者有生育要求，则主要目标在于促进患者正常排卵，也可以采用促排卵等辅助生殖方式。

2.改善代谢问题

针对胰岛素抵抗：可考虑加用二甲双胍，可以起到降低血糖、改善肥胖及胰岛素抵抗的作用。

3.生活方式调整

生活方式调整是治疗中非常关键的一环。减重可以帮助恢复排卵和月经周期，也可以改善胰岛素抵抗、代谢综合征等情况。

与患者沟通目前情况和下一步方案： 

多囊卵巢综合征诊断不难，但治疗涉及到多个方面，尤其是生活方式的调整。这是整个治疗的基石。需要通过饮食控制和运动锻炼，达到减重的目的。

因此，只有让患者能够充分认识和了解到该病的特点，结合她自己的情况与医生共同制定治疗方案，才可能切实提高患者依从性，从而达到改善病情的目标。

其次生活方式调整不总是令人愉快的。所以我们需要帮助患者减缓阻力，提高对治疗方案的依从性。

应该如何提高患者对治疗方案的依从性呢？

从行为学的角度而言，人的行为是由ta的心理活动决定的。

行为学的健康信念模型认为，如果要改变患者的行为，需要首先让“我”（患者）意识到某种疾病是可以预防、可以治疗的，进而意识到只要“我”采取措施，就可以达成预防或治疗该疾病的目的；同时，相信“我”能够成功的完成这种措施。

如果满足了上述模型中的三方面，那么患者的行为就可以出现一定程度的改变。

因此，对于这位患者而言，我们首先跟她详细沟通了多囊卵巢综合征到底是个什么样的疾病，它的病理生理机制可能是什么样子的，对她而言，这个疾病意味着什么，对她的生活会有什么影响。

而进行生活方式调整就可以显著改善目前的情况。

完成沟通后，她已经意识到了多囊卵巢是可以控制的，采取生活方式调整就会有帮助。那么最后一步就是如何成功的改善生活方式了。

涉及到具体方法，减重无外乎是出>入，即（基础代谢+运动消耗）> 热量摄入。这里先说第一方面，控制热量摄入。

对于全科医生而言，可以根据患者的目标体重大致计算下患者每日所需的热量，并按照大约5:3:2的比例分别计算碳水化合物、蛋白质、脂肪的每日摄入量。

具体可以参考我们全科医学团队所撰写的这篇文章—— 科学减重法：能量账单

（如有需要，请留言评论，我会私信发给你）

利用病历夹随访：

每2周1次随访患者减少的公斤数、血糖监测的情况、饮食运动的情况。

2周后复查肝功能，及时发现是否存在药物的肝损害。

目前对患者进行长期随访中。

总结：

全科医生在遇到一个患者后，需要多角度分析患者的诉求。

想要成为一个有价值的全科医生，就不能简单的把疾病拆开来，将患者转去多个科就诊。而是需要和患者一起，共同成为患者健康的合作者和引导者。

多囊卵巢综合征这种疾病，不仅仅对月经和生育造成影响，对患者的外貌，包括皮肤、糖脂代谢都会产生不良的作用，因此需要多学科参与管理。

除了妇科的用药外，同时要考虑患者饮食运动的调节，糖脂代谢是否存在问题，需要全面管理。

所以以某一个问题就诊的患者，背后往往存在很多被其他医生忽视的问题，全科医生的作用就是把这些问题都揪出来，综合患者的情况，各个击破。

另外患者在诊疗过程中有很多疑问，如果不去给患者解释的话，患者或者去找百度或者对医嘱不重视，导致治疗效果不佳。

有的医生会抱怨患者找百度而不听医生解释，但是，这也可能和有些医生时间紧，不愿意多解释，逐渐失去了患者的信任有关系。

倾听患者，多学科管理，成为患者身体最知心的朋友，使患者身心健康更加有保障，这就是全科医学的价值所在。

欢迎您参与讨论，将您的意见留在下方。

留言评论，会送科学减重法：能量账单哦