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【征集】如何练习眼科显微手术技巧 [精华]

楼主

丁香园荣誉版主

+2 积分
1楼

这个帖子发布于12年零296天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本主题要求回帖针对某项显微操作练习具体而言，避免泛泛之谈。
着眼点在于如何通过日常的简易可得的器械提高显微操作的技巧。
每ID每贴一般加1分，真知灼见加2分，过于简单不加分！

眼科虽然属于外科系统，但多数手术是在显微镜下进行，手术器械也相对特别，其手术操作技巧如分离、切开、缝合、打结等与“大”外科有较大的差别，更因为眼球解剖的特殊性，有些操作如撕囊等更是眼科独有的。掌握好眼科显微手术技巧无疑是提高手术技能的必经之路。而眼科的手术器械相对价值昂贵、难以获得，动物眼的可比性不高，国内又少有模型眼，那么刚刚接触眼科临床、缺乏实战经验的新手如何磨练自己的显微手术技巧呢？能否通过日常生活中触手可及的一些器械加以练习呢？

我先来抛砖引玉。

1稳定性的练习
眼科手术在显微镜下完成，对手的稳定性有相当高的要求，初次接触眼科手术最常见的问题就是手不稳，抖的厉害。解决的办法有两个。首先是心理问题，其实大多数人经过训练都是可以作显微手术的，手抖更多的时候是心理问题，心里没有底，自己吓自己。越是手抖就越心急，越是心急就越是手抖，造成恶性循环。这里就要求熟悉手术步骤，多看多学，做到了然于心，增强自信心。即使是成名的教授，现在剥膜就象我们剪结膜一样，但他刚做环行撕囊，刚开始剥内界膜是难道手不抖？心理和压力也有关，我认识的一个教授，手术也比较潇洒，悟性也高，phaco1个多月就上手了，但主任来看手术的时候，我看到他的手也在抖。其次就是加强练习。加强手臂和手部肌肉的稳定性。骨科医生要求的是力量，所以手臂个个都倍粗，眼科要的是稳定性，要求精细的操作的稳定。个人的体会是平举双手，端茶杯，杯里装满水，尽量维持时间长些。我每次坚持不了时就想――现在是做穿透性角膜移植，缝针到了最不方便的10点位置，能否一蹴而就就靠我手的稳定性了――这样来鼓励自己。

2“虚拟镜像”的练习。
显微镜下最大的问题就是“所见非所得”，你所看到的东西是个“虚像”，两点之间的距离、位置、空间高度都有差别，你想作的操作在镜下却不是这样――“可望而不可及”。解决的办法是加强对“虚像”的认识。因为平时显微镜难得，建议可通过镜子（平时梳头用的即可），在镜子前作显微线的缝合、打结等（10-0的显微线可以和手术室的护士搞好关系，偷偷的拿出来:P:});)xx(，镊子和针持就的自己花钱了）。眼睛看的是镜子里的像，指挥手的动作。再就是像裂隙等下挑角膜异物等操作，是最好的练习。如果有机会作翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植那就最最好了。所有基本的眼科显微操作尽在其中，而且没有什么大的并发症――只要你不是太猛的话:)。至于放大镜，我也试过，可能是因为试用的放大镜有磨损，感觉成像不清楚，故没有经验。

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2005-07-31 10:23 浏览 : 55246 回复 : 349

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millenium 编辑于 2008-02-16 17:29

• 神经科每日问答（30）：多高的血压才能出现高血压脑病？（答案已公布）

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文刀

丁香园准中级站友

+2 积分

热

19楼

呵呵，这个开贴太有意思了。先谢谢楼主。

我最主要的还是在手抖这方面体会很多。就简单谈一下吧，希望对手还在抖的战友们有所帮助。
以前的情况：
我是2002年上的研究生，在此之前作了两年眼科医生，不过基本没机会接触显微手术:(
上研究生的时候，根导师下了两次基层，作视觉第一中国行动，然后有一天导师高兴了让我试着做一下ECCE。我做了，不过手那个抖啊呵呵:I，缝线的时候，甚至觉得不是抖，是在跳，自己也越来越紧张，简直是生不如死的感觉:~)。——我想手抖的战友会有这种体会吧？而且当时有两个当地县医院的医生在边上看，我还给他们讲过理论知识呢。
此后连续几次都这种情况，以至于导师有天喝了酒对我说：我都不忍心给你说，但我觉得你还是该想想看自己有没有其它的潜能，我建议你转行！——你们谁听到过导师这样的评价？
但我不甘心。我告诉自己：不要紧张，没什么的。甚至我在手术的时候和人说黄色笑话，吃口香糖，再甚至想手术前吃点安定（但没找到，现在很多医院都没这个药了）。——但是一如既往！:(。
最后一次去视中行动的时候是去年下半年了，导师再一次给我说了她的意见，我也下了决心，如果再不行，就退学出去打工了（真的是这种想法）。——但是，这一次，我甚至没用什么功，也没什么仔细想，居然就好了。我那个心情啊，:D
说来过程比较简单，但我后来仔细分析了一下，我觉得还是有原因的：
1、手抖主要是和心理素质有关。我最后一次压力减小了，因为我已经做好准备退出这一行（当然下决心的过程很痛苦）
2、心理练习——并不是要接受心理辅导或心理暗示，而是自己在心里反复演练手术的过程，自己的动作——这一点我一直在做，现在都还做——以前看过一本心理方面的书，说NBA的几个球员参加了一个练习，一组不停的练投蓝，一组不停的在心里体会投蓝的动作，结果后一组在正式投蓝比赛的时候成绩更好。呵呵

现在的情况

我今年毕业，7月开始上班。这二十多天，我自己做了八个ECCE+IOL，都很顺利，手也很稳，科里没有人知道我曾经是那么手抖。呵呵，要知道了我说不定还就真又抖了呢！:P

这是我的经历，谈不上经验，因为没什么具体的东西。但我想告诉现在手还在抖的战友，一切都可能好起来，手抖不是必然的（当然少数人例外），通过你自己的一些方式方法，最后都可以克服，你现在就在找你的合适的方法的路上——希望你有信心。

2005-08-01 21:10

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• 所谓“囊肿”

liuweifengso

眼视光学

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105楼

谈谈显微缝合的具体要点吧：1.夹针：右手持持针器夹住针的后1/3处，应该夹紧，有扣的持针器可以上齿，左手持有齿镊夹住要缝合的组织（有齿镊的双齿应夹在缝合边缘的内侧，这样不易打滑） 2.进针:针尖应垂直组织，应距离组织边缘1－2mm 3.出针:利用腕力顺着针的弧度，在组织的深2/3处出针，初学者应缝一边后出针再缝另一边，注意两边缝合的深度要一致 4.夹针：这时夹针应避免夹针尖，以免损坏针尖，因此出针要有足够的长度以留空间夹持 5.拉线：我的习惯，线的末端在缝合的对角的角膜缘处 6.绕线: 应该有逆时针的动作后在放针，这样打结时线就比较顺畅 7.放针:应根据自己的习惯把针放在视野右侧（动物练习时可放在巩膜上，人眼手术时可以放在上睑右侧）以利于下次夹持 8.打结：左手换无齿镊夹住线出组织约1－2cm处，绕线就不具体描述，打完第一个结时，拉紧之前，在可能的情况下适当的调整缝线末端的长度，以节约线，然后拉紧，把线打在靠角膜端，以利于埋线。

提醒： 1.在连续缝合时，如果向右缝合，出针后应该有顺时针的动作，在缝下一针时，线就很顺畅，反之亦然。 2.进口针在很短的线头时可以接上国产线，充分利用资源，毕竟国产针无可比拟，但线可以用。

我说的都是细节，只有练习时牢牢把握细节，我想进步是可观的。说得不好请指教。

2005-10-06 20:08

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liuweifengso 编辑于 2005-10-06 20:12

• 一刀下去，从病人体内取出一朵“太阳花”

liuweifengso

眼视光学

铁杆站友

+1 积分

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110楼

在看书的时候发现这一段显微镜的调整挺规范的，发给大家看看。我想练习显微手术时必定要熟悉显微镜的使用，使其规范，以后手术时就轻松自如的调整焦点。
手术显微镜的调整:
使用手术显微镜前需对手术显微镜进行调节，使其在手术过程中始终处于最佳工作
状态。应形成程序化，其具体步骤如下：
1. 0位调整即将X-Y轴及聚焦微调系统均调整到0位。先将X-Y轴0位调整按钮，使显微镜自动运行到中心起始位置，使术中通过X-Y轴系统调整时，镜头向各方向移动有充分的余地。然后将聚焦微调系统调至0位，这样可以使术中聚焦微调有足够的升降调节范围。
2.调节目镜的屈光度以矫正术者的屈光不正，如无屈光不正，目镜应在0位，需
双眼分别进行调整。若屈光不正大于5D或有散光时，术者应戴矫正眼镜。用低倍镜聚焦于虹膜表面或角膜缘附近小血管，至看得非常清晰为止。术者调整后，在同一条件下助手按同样步骤调整目镜的屈光度，也能看清同一目标。
3.调整瞳孔距离双眼同时观察画面，若其中一侧不在视野中心，应调整瞳孔距
离旋扭，直至获得双眼立体视觉效果。
4.调到高倍镜，如200×，反复聚焦调节，直到能清晰看到虹膜纹理，且瞳孔在中
心位置。然后再调回到低倍镜，备用。
5.进行白内障摘出人工晶状体植入手术时，应注意调整显微镜物镜的倾斜度及患
者的头位，使目镜平面与患者术眼的平面基本平行，以产生良好的红光反射。
6.倍率调节放大倍率是手术显微镜的一个重要参数，放大倍数不同，可见视场直径大小及景深也不同。放大倍率越小，视野所及范围越大，反之放大倍率高，则视野范围小。4×放大倍率，视场可包括所有眼睑、上及眉弓下到颧突，即视场直径约为50mm；8×视场可包括内外眦部，约’30mm直径范围；10×视场可包括整个眼球，即开睑时所有结膜暴露部分，约22mm直径范围；20×视场恰好包括整个角膜,约11mm直径范围；而25×视场仅包括虹膜中周部以内，约7mm直径范围。对以上不同倍率所及范围应有明确概念，以便在手术中根据手术部位和操作步骤作随意调整。
在手术显微镜的应用中，放大倍率越高，视野越窄，景深越小，操作也越困难。特
别是对初学者，高倍率下常感困难。一般而言，低倍镜下不适于涉及范围大或动作幅度较大的操作，如剪开结膜结扎缝线等用4×-6×比较合适，而一些精细操作如截囊、小梁切除，用10×-12×较为安全，作小梁切开辨认sehlemm管时可用20×-25×。
7.如有教学镜及摄像录像设备，手术前同样进行同步视度调整，以取得最佳示教
效果。
8.术中调整显微镜
（1）在不同层次操作时，应及时调整显微镜的焦距，使焦点准确地落在正进行手术操作的组织上，使手术始终在最清晰的情况下进行。
（2）根据手术组织的大小不同，及时调整显微镜的放大倍率。
（3）根据手术需要调节显微镜的倾斜度，如冲吸晶状体皮质时，为获得最佳的红光反射，应将显微镜的光线垂直射入眼底，不需要红光反射下操作时，应及时改变显微镜的倾斜度，避免显微镜垂直射入眼底而损伤黄斑。

2005-12-04 13:16

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