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危重急救

关注今日:291 | 主题:564368
论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  病例讨论
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青少年胸闷胸痛案例讨论??你的诊断是??(答案公布在25楼)(后续治疗公布于28楼) [病例帖]

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楼主 麦芒ys
麦芒ys
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哥哥们,几天没讨论,是不是心痒痒了???

腹痛差不多复习完毕,链接戳这 几例腹痛案例,你能猜对几例???系列篇-案例一 (帖子有毒,慎点)(11楼公布结果)

常规的腹痛项目已经做的有些倦怠了,来试试新项目

来看这一例

1、患者,男性,15岁,学生,系:“咳嗽9天,反复胸闷胸痛4天余”入院

2、现病史:患者9天前受凉后出现咳嗽症状,呈持续性干咳,开始伴有发热,最高体温约38°C,在当地诊所予以输液治疗,很快体温恢复正常,但咳嗽仍未见好转,4天前开始出现胸闷气喘症状,活动后加重,伴阵发性胸痛,每次持续时间约数分钟,休息后好转,后再次就诊于当地医院,行肺部CT提示:肺部感染,WBC 17.42 10*9/L,D二聚体大于4ug/ml,BNP:5060pg/ml,白蛋白 27g/L,予以对症处理后症状缓解不明显,建议转上级医院进一步治疗, 随来我院就诊,门诊拟“胸闷待查,肺部感染”收住我科,病程中,患者饮食睡眠一般,大小便未见明显异常,近期体重未见明显改变。

3、 既往史:既往无基础疾病;

4、血压:108/68mmHg,肥胖,神情,精神萎靡,强迫半卧位,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,HR:120次/分钟,律齐,腹软,无压痛、反跳痛,腹部未触及包块。肝脏肋下未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。双下肢轻度水肿,病理征阴性。

5、辅助检查:

讨论要求:分析是必要的,但诊断要有一个倾向性,请列出自己觉得最有可能的诊断(一个),尽量用“一元论”解释病情。。。。。

@zxz068 

病史资料来自于安徽省立医院急诊内科







版主zxz068留言:
请5天左右公布结果,欢迎讨论,命中答案及分析精彩者加分鼓励。
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2018-10-10 19:00 浏览 : 3770 回复 : 32
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麦芒ys 编辑于 2018-10-16 11:57
  • • 等北京出分。。。

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楼主 麦芒ys
麦芒ys
呼吸科
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  • 28楼

该患者15岁,确诊了肾病综合症 肺栓塞后,做了一张心脏彩超

看了这张彩超单,难道不觉得右问题吗????15岁的小男孩,SPAP  61mmhg,若果这样让他走,我觉的要不了10年,患者必然存在严重的右心功能不全,生活质量极差,甚至会毁了孩子的未来;

不甘心,所以请了会心胸外科会诊,经过艰难的够沟通,行了外科手术血栓清除术,术后复查见:

术后主干的栓子基本清除完毕;术后复查心脏彩超:

术后SPAP降到了32mmhg,这样的肺动脉压力可以有很好的预后,孩子也会有很好的未来,到此为止,此份病例才算终结。@zxz068 

(病史资料来自于安徽省立医院,急诊内科,感谢沈医生的病史收集)


2018-10-16 11:54
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占位讨论

俺是来反思的,不是来总结发言的!

根据该患者病史、临床特点及相关检查结果,基本都能考虑到APE,说明大家对APE的警惕性很高,且诊断意识很强。

根据患者干咳、发热等症状,结合其胸部CT影像特征,诊断考虑肺炎支原体肺炎。文献报道,肺炎支原体感染可致血液高凝而诱发APE。根据这个思路,患者APE病因,优先考虑肺炎支原体肺炎合并肺栓塞。

至此,给该患者肺栓塞的病因作出了一个貌似合理的解释和似乎石锤的结果。

最终,该患者肺栓塞背后的真相却并非如此,而另有其人,肺炎支原体肺炎却成了背锅侠。

细节决定成败,或差之毫厘,缪之千里!

该例有一个很重要的细节就是其低蛋白血症(白蛋白 27g/L),因没有对其不明原因低蛋白血症原因进行仔细分析并深挖细究,而与肺栓塞背后的真相擦肩而过。

低蛋白血症原因众多,该例仅考虑肺炎支原体感染累及并致肝损害所致,并未对其低蛋白血症原因进行鉴别诊断,而遗漏导致低蛋白血症的常见疾病如肾病综合征等。

该例无明确引发肺栓塞的临床危险因素,如手术、创伤、骨折、长时间久坐上网,长时间卧床制动、恶性肿瘤、重症感染等。那么,引起其肺栓塞的病因,就需要注意和考虑患者是否存在潜在的引起肺栓塞的疾病等,如1、肾病综合征。2、抗磷脂综合征。3、易栓症,如蛋白C、蛋白S缺陷、抗磷脂酶缺陷等。4、潜在的恶性肿瘤。5、潜在的先天性心脏病或肺血管结构异常。

该例通过进一步检查,引起患者肺栓塞的真凶终于浮出水面,其背后真凶不是肺炎支原体肺炎而是肾病综合征。

回顾性分析并反思,临床诊断不能先入为主,不能忽略临床重要诊断线索和细节。

临床上,青少年肺栓塞并不少见。对于青少年在诊断APE时,不但要高度关注引起肺栓塞的临床危险因素,如手术、创伤、骨折、长时间久坐上网,长时间卧床制动、恶性肿瘤、静脉吸毒、重症感染等,尚需高度关注有无以下潜在疾病,如1、肾病综合征。2、抗磷脂综合征。3、易栓症,如蛋白C、蛋白S缺陷、抗磷脂酶缺陷等。4、潜在的恶性肿瘤。5、潜在的先天性心脏病或肺血管结构异常。

一家之言,仅供参考。

2018-10-15 18:15
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zxz068 编辑于 2018-10-15 19:08
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楼主 麦芒ys
麦芒ys
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  • 25楼

最终诊断:肺栓塞

入院后相关血液学指标予以复查:

血常规:WBC:10.66×10~9/l,NEU%:73.3%,HGB:151.0g/l,PLT:7×10~9/l

生    化:K:4.28mmol/l,Na:135.6mmol/l;Cl:96.1mmol/l;ALT:15.8U/L,AST:26.0U/L,Cr:55.0umol/l,ALB:15.9g/l,GLU:5.85mmol/l

D二聚体:>20ug/ml

NT-proBNP:2560pg/ml

心功能四项:AST:26U/L,CK-MB:37U/L,CK:91U/L,LDH:471U/L

肌钙蛋白:0.036ug/l,

血气分析:PH:7.503,PCO2:31.1mmHg;PO2:67.7mmHg,Lac:1.6mmol/l

D二聚体:17.29ug/ml

高度怀疑肺栓塞诊断,并予以完善肺动脉CTA检查:

故诊断:肺动脉栓塞 心功能IV级 肺部感染 低蛋白血症基本明确,但病因学考虑啥呢??

予以完善尿五蛋白:尿微量白蛋白:142mg/l;尿免疫球蛋白IgG:14.7mg/l;尿转铁蛋白:18.7mg/l;尿α1-微球蛋白:5.16mg/l;尿 β2-微球蛋白:0.22mg/l  24小时尿蛋白:9278mg/24h,初步考虑 肾病综合症;

ANA全套:阴性 ANCA五项:阴性抗β2糖蛋白1抗体:正常狼疮活动指标:正常GLU:5.83MMOL/L抗心磷脂抗体:正常同型半胱氨酸:正常免疫球蛋白+补体:IgA:3.06G/L,IgG:5.97,G/L,IgM:1.62G/L, C3:2.55G/L,C4:0.54G/L,初步排除继发性肾病综合症,病后转入肾病科治疗。复查心脏彩超见下


问题来了,看到这张心脏彩超单,你觉得后续该怎么治疗?@zxz068 








2018-10-15 12:23
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麦芒ys 编辑于 2018-10-15 12:52
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