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感染

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【病例征集大赛】一例FUO患者,病因究竟几何? [病例帖]

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楼主 Benjiamin-
Benjiamin-
内分泌科
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这个帖子发布于2年零136天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者性别:女

患者年龄:67岁

简要病史:


   因“发热4月余”来门诊就诊,4个月前无明显诱因出现反复午后低热,体温最高37.5℃,伴咽痛,无其他伴随症状自服抗病毒药物,症状无改善。2月前体温升至39.4℃,就诊当地医院,血常规:WBC 2.41×10^9/L, N 0.92×10^9/L,Hb、PLT均(-),ESR 77mm/h。尿常规:潜血++,尿培养(-)。泌尿系B超:左肾盂、输尿管扩张。

   当地医院考虑泌尿系感染可能性大,予美罗培南1.0g静脉注射,一天2次×5天,症状无好转。一周前行DJ管植入术,术中发现左输尿管内大量“脓液”形成。术后体温进一步升至40.3℃,先后予氨曲南、头孢吡肟、哌拉西林、他唑巴坦抗感染治疗,症状无改善。就诊当天复查影像提示DJ管位置欠佳,遂重新置管,术后加用奥硝唑抗感染、地塞米松等退热对症治疗,效果仍不佳,故此次来院急诊科就诊。


临床诊断:不明原因性发热(FUO)


治疗经过:

  入院当天下午体温高峰40.3℃,伴寒战,呼吸急促,SpO2 60%,无晕厥、意识障碍,遂转入ICU,床旁胸片提示双肺水肿,考虑“急性呼吸窘迫综合征”。自述期间出现昏迷约1周,予呼吸机辅助通气及抗感染等治疗,具体不详.入住ICU后,曾出现肝功能异常:AST 222U/L,ALT 32U/L,TBIL 82.9umol/L,DBIL 68.8umol/L; PCT 15.41 ng/ml。胸腹盆CT:双下肺炎性渗出;急性胆囊炎、急性胰腺炎;左侧集合系统引流术后,左侧泌尿系感染;腹壁血肿可能大;腹壁广泛水肿;腹盆腔絮状渗出,考虑炎症;盆腔积液。于入院后第2天行腹腔镜胆囊切除术,术后予米诺环素等抗感染治疗,体温高峰下降,波动于37~38.5℃。半月后脱机拔管后出现咳嗽,咳白色痰,不难咳出,体温仍波动于37.7~38.5℃。

   为进一步诊治收入我院感染科住院。


入我科住院后进一步检查情况:

常规检查:全血细胞分析:WBC 2.79×10^9/L,HGB 91g/L,PLT 449×10^9/L。

         肝肾功能:大致正常。尿常规+流式尿沉渣分析、便常规均(-)。

         hsCRP 5.00mg/L,ESR 22mm/h。

入院后多次查输血全套:均(-)。

CMV-DNA、EBV-DNA均(-);PCT(-);痰真菌涂片、抗酸染色均(-)。

肿瘤标志物:CA19-9 81.1U/ml, CA125 113.0U/ml,余(-)。

胸腹盆增强CT:双肺多发淡片索条影及实变影;纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结影;双侧胸膜增厚,右侧少量胸腔积液;肝脏右叶小囊肿,肝右叶点状钙化灶;胆囊未见显示;双肾多发小囊肿;左肾盂积水,左输尿管扩张伴管壁增厚;右侧腹壁肌肉间隙梭形低密度灶;右侧附件区软组织影及钙化灶。


入院后患者发热,Tmax 38.9℃,伴寒战、烦躁,吐词不清、饮水漏出、不认识家人。

查体:颈颏距2横指,双下肢巴氏征(+)。心胸肺(-)。

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------——————————

提出疑问:

1.本患者诊断倾向于哪一类疾病?具体?

2.为什么该患者经抗感染后效果不佳?

3.目前应当给予什么治疗?

4.本患者为什么会出现意识障碍?

5.下一步应该对患者做什么检查?

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------——————————

后续:


急诊头颅CT:未见异常。腰穿结果:颅压 160mmH2O,脑脊液常规:白细胞总数 39*10^6/L,单核:37;生化:CSF-Pro 0.66g/L,CSF-Cl 108mmol/L,CSF-Glu 2.0mmol/L;脑脊液细菌涂片:真菌丝,酵母样孢子偶见;抗酸染色(-);脑脊液真菌涂片:酵母样孢子可见,真菌丝。


真菌性脑膜炎少见,并且难以解释疾病全貌,故复查腰穿进一步确诊。


进一步的检查结果:TB-SPOT:A 456,B 376SFC/10^6PBMC。右侧腹壁血肿穿刺液细菌、真菌涂片、培养均(-);痰涂片、培养均(-);尿真菌涂片、抗酸染色(-);腰穿结果:压力270mmH20,脑脊液常规:透明清亮,细胞总数 110*10^6/L,白细胞总数 109*10^6/L,单核 105,多核 4。脑脊液生化:CSF-Pro 1.13g/L,CSF-Cl 111mmol/L,CSF-Glu 1.4mmol/L。脑脊液细菌培养、抗酸染色、真菌涂片、真菌培养均(-)。


考虑结合性脑膜炎可能性大,予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核及地塞米松等治疗。抗结核治疗后病情好转。


细菌室回报:复查尿结核分歧杆菌培养阳性。


故本病患者诊断明确:结核病(结核性脑膜炎、泌尿系结核分歧杆菌感染)



思路分析:

1.本病患者为什么会出现意识障碍?

可能原因:颅脑感染、脑血管病、药物(阔诺酮类药物所致神经精神异常)、肿瘤等。


2.因脑脊液涂片中见到真菌丝,就是真菌性脑膜炎吗?

思路:脑脊液涂片见到真菌丝是污染还是感染尚不确定,因真菌性脑膜炎少见,并且难以解释患者疾病全貌,故需要复查腰穿进一步确诊。


3.如果结核性脑膜炎诊断成立,那么为什么会出现多发脓肿?疾病全貌如何解释?

思路:结核性脑膜炎是由结核分期杆菌侵犯脑膜引起的非化脓性炎症,是结核病中最严重的一种类型。为全身播散性粟粒型结核的一部分,也可继发于其他器官的结核病灶。本病多见于儿童,但目前约半数以上的患者为成人,病死率15%~30%。本病患者多个系统发生结核分期杆菌感染,引起全身结核病,导致上述症状,而之前的抗感染均为针对病原学进行抗感染,故效果不佳。




谢谢各位大佬支持!



版主yq2000留言:
精彩病例,收录丁香园感染版导读2018年版

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2018-09-12 22:23 来自 iPhone/iPad客户端 浏览 : 7760 回复 : 24
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yq2000 编辑于 2018-09-18 16:18
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化雨春风
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没有检查自身抗体?外周血形态?
2018-09-12 22:32 来自 iPhone/iPad客户端
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楼主 Benjiamin-
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化雨春风
没有检查自身抗体?外周血形态?

外周血形态检验科报的正常,自身抗体大致正常


2018-09-12 22:35 来自 iPhone/iPad客户端
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楼主 Benjiamin-
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@丁香园



版主化雨春风留言:
稍安勿躁。

2018-09-12 23:24 来自 iPhone/iPad客户端
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化雨春风 编辑于 2018-09-13 00:19
  • • 回应:饶毅发文称“正式举报裴钢为通讯作者的文章涉嫌学术不端”

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