患者性别：女

患者年龄：67岁

简要病史：

   因“发热4月余”来门诊就诊，4个月前无明显诱因出现反复午后低热，体温最高37.5℃，伴咽痛，无其他伴随症状自服抗病毒药物，症状无改善。2月前体温升至39.4℃，就诊当地医院，血常规：WBC 2.41×10^9/L, N 0.92×10^9/L，Hb、PLT均（-），ESR 77mm/h。尿常规：潜血++，尿培养（-）。泌尿系B超：左肾盂、输尿管扩张。

   当地医院考虑泌尿系感染可能性大，予美罗培南1.0g静脉注射，一天2次×5天，症状无好转。一周前行DJ管植入术，术中发现左输尿管内大量“脓液”形成。术后体温进一步升至40.3℃，先后予氨曲南、头孢吡肟、哌拉西林、他唑巴坦抗感染治疗，症状无改善。就诊当天复查影像提示DJ管位置欠佳，遂重新置管，术后加用奥硝唑抗感染、地塞米松等退热对症治疗，效果仍不佳，故此次来院急诊科就诊。

临床诊断：不明原因性发热（FUO）

治疗经过：

  入院当天下午体温高峰40.3℃，伴寒战，呼吸急促，SpO2 60%，无晕厥、意识障碍，遂转入ICU，床旁胸片提示双肺水肿，考虑“急性呼吸窘迫综合征”。自述期间出现昏迷约1周，予呼吸机辅助通气及抗感染等治疗，具体不详.入住ICU后，曾出现肝功能异常：AST 222U/L，ALT 32U/L，TBIL 82.9umol/L，DBIL 68.8umol/L; PCT 15.41 ng/ml。胸腹盆CT：双下肺炎性渗出；急性胆囊炎、急性胰腺炎；左侧集合系统引流术后，左侧泌尿系感染；腹壁血肿可能大；腹壁广泛水肿；腹盆腔絮状渗出，考虑炎症；盆腔积液。于入院后第2天行腹腔镜胆囊切除术，术后予米诺环素等抗感染治疗，体温高峰下降，波动于37~38.5℃。半月后脱机拔管后出现咳嗽，咳白色痰，不难咳出，体温仍波动于37.7~38.5℃。

   为进一步诊治收入我院感染科住院。

入我科住院后进一步检查情况：

常规检查：全血细胞分析：WBC 2.79×10^9/L，HGB 91g/L,PLT 449×10^9/L。

         肝肾功能：大致正常。尿常规+流式尿沉渣分析、便常规均（-）。

         hsCRP 5.00mg/L,ESR 22mm/h。

入院后多次查输血全套：均（-）。

CMV-DNA、EBV-DNA均（-）；PCT（-）；痰真菌涂片、抗酸染色均（-）。

肿瘤标志物:CA19-9 81.1U/ml, CA125 113.0U/ml,余（-）。

胸腹盆增强CT：双肺多发淡片索条影及实变影；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结影；双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液；肝脏右叶小囊肿，肝右叶点状钙化灶；胆囊未见显示；双肾多发小囊肿；左肾盂积水，左输尿管扩张伴管壁增厚；右侧腹壁肌肉间隙梭形低密度灶；右侧附件区软组织影及钙化灶。

入院后患者发热，Tmax 38.9℃，伴寒战、烦躁，吐词不清、饮水漏出、不认识家人。

查体：颈颏距2横指，双下肢巴氏征（+）。心胸肺（-）。

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提出疑问：

1.本患者诊断倾向于哪一类疾病？具体？

2.为什么该患者经抗感染后效果不佳？

3.目前应当给予什么治疗？

4.本患者为什么会出现意识障碍？

5.下一步应该对患者做什么检查？

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后续：

急诊头颅CＴ：未见异常。腰穿结果：颅压 160mmH2O，脑脊液常规：白细胞总数 39*10^6/L，单核：37；生化：CSF-Pro 0.66g/L，CSF-Cl 108mmol/L，CSF-Glu 2.0mmol/L；脑脊液细菌涂片：真菌丝，酵母样孢子偶见；抗酸染色（-）；脑脊液真菌涂片：酵母样孢子可见，真菌丝。

真菌性脑膜炎少见，并且难以解释疾病全貌，故复查腰穿进一步确诊。

进一步的检查结果：ＴB-SPOＴ：A 456，B 376SFC/10^6PBMC。右侧腹壁血肿穿刺液细菌、真菌涂片、培养均（-）；痰涂片、培养均（-）；尿真菌涂片、抗酸染色（-）；腰穿结果：压力270mmH20，脑脊液常规：透明清亮，细胞总数 110*10^6/L，白细胞总数 109*10^6/L，单核 105，多核 4。脑脊液生化：CSF-Pro 1.13g/L，CSF-Cl 111mmol/L，CSF-Glu 1.4mmol/L。脑脊液细菌培养、抗酸染色、真菌涂片、真菌培养均（-）。

考虑结合性脑膜炎可能性大，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核及地塞米松等治疗。抗结核治疗后病情好转。

细菌室回报：复查尿结核分歧杆菌培养阳性。

故本病患者诊断明确：结核病（结核性脑膜炎、泌尿系结核分歧杆菌感染）

思路分析：

1.本病患者为什么会出现意识障碍？

可能原因：颅脑感染、脑血管病、药物（阔诺酮类药物所致神经精神异常）、肿瘤等。

2.因脑脊液涂片中见到真菌丝，就是真菌性脑膜炎吗？

思路：脑脊液涂片见到真菌丝是污染还是感染尚不确定，因真菌性脑膜炎少见，并且难以解释患者疾病全貌，故需要复查腰穿进一步确诊。

3.如果结核性脑膜炎诊断成立，那么为什么会出现多发脓肿？疾病全貌如何解释？

思路：结核性脑膜炎是由结核分期杆菌侵犯脑膜引起的非化脓性炎症，是结核病中最严重的一种类型。为全身播散性粟粒型结核的一部分，也可继发于其他器官的结核病灶。本病多见于儿童，但目前约半数以上的患者为成人，病死率15%～30%。本病患者多个系统发生结核分期杆菌感染，引起全身结核病，导致上述症状，而之前的抗感染均为针对病原学进行抗感染，故效果不佳。

谢谢各位大佬支持！