中国2型糖尿病防治指南（2017年版）:糖尿病的特殊情况

糖尿病的特殊情况

一

围手术期糖尿病管理

要点提示

● 对多数住院糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L（A）

● 急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗

糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时应给予特别的关注。因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。手术应激尚可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。因此围手术期的正确处理需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉医师之间良好的沟通与协作。围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面：

1.术前准备及评估

择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变和肾病。对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L[260,383-384]，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L[385]，而对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。口服降糖药治疗的患者在手术前24 h应停用二甲双胍，在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用所有口服降糖药。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。

急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐予胰岛素静脉输注治疗。

2.术中处理

对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。

在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为7.8~10.0 mmol/L。术中可输注5%葡萄糖液，100~125 ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。

3.术后处理

在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对不能进食的患者可仅给予基础胰岛素，可正常进餐者推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案。

对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L范围内比较安全。

中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖的发生。

二

危重症糖尿病患者血糖的管理

血糖监测与控制是危重症患者重要的诊疗内容，控制血糖可以使危重患者获益，但临床研究显示对危重患者强化降糖并未明显降低死亡率，甚至部分研究显示增加死亡风险[386-387]，因此对危重糖尿病患者的血糖管理推荐遵循以下原则。

1. 血糖控制目标

对多数危重症糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L[384]，对低血糖易感者可以根据患者的临床状态及合并症状况给予个体化血糖控制目标。

2. 治疗方案

对于危重症糖尿病患者强烈建议给予静脉胰岛素输注治疗，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，并应避免发生严重低血糖。

三

孕期糖尿病管理

要点提示

● 所有糖尿病患者应计划妊娠。孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）

● 建议糖尿病患者HbA1c<6.5%时计划妊娠，以减少先天异常的风险（B）

● 所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75 g OGTT筛查（A）

● 推荐自我血糖监测（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及预防低血糖风险（B）

● 生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗（A）

● 怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）

（一）孕期糖尿病的危害

1.短期危害[388]

可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。

2.长期危害

母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。

（二）孕期糖尿病与诊断标准

1.GDM

GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。根据2008年高血糖与不良妊娠结局研究[389]，以围产期不良结局增加75%的界值作为切点，国际妊娠合并糖尿病共识小组制定了新的GDM诊断切点，并于全球普遍应用。本指南采用此标准：孕期任何时间行75g OGTT，5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访[390]。

1. 妊娠期显性糖尿病

也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L[391]。

2. 孕前糖尿病（PGDM）

指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病[392]

（三）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理

1.孕前咨询[393-394]

（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。

（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在130/80 mmHg以下[395]；加强糖尿病相关知识教育；戒烟。

（3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史>5年、血糖控制欠佳的1型糖尿病。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响[396]。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。

2.关于孕前药物应用[395]

对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药[394]；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。

3.孕前血糖目标

在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%[394]，餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下[396]。

（四）孕期糖尿病的筛查

1.高危人群筛查

孕期高血糖危险人群包括[391]：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或75 g OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。具有GDM高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕24~28周行75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。

2.非高危人群筛查

建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠24～28周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。

（五）孕期糖尿病的管理

1.饮食和运动的指导

妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45 min。

2.血糖监测

SMBG：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。持续葡萄糖监测适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素[395]。

3.血压监测

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明[397]。但ACEI和ARB类均不推荐孕期使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态[398]。

4.体重管理

孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表18）[391,395-396]。

表18根据孕前体质指数（BMI）制定孕期体重增长计划

5.孕期降糖药物

（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素[399-401]和赖脯胰岛素[402]。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

（2）口服降糖药物：多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，国内外针对二甲双胍的多个Meta分析[403-404]提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，本指南建议孕期不推荐使用口服降糖药。

生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕[395]，怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。

6.妊娠期血糖控制目标与低血糖

（1）所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L；餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

（2）孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理。

7.孕期糖尿病产后管理

（1）孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。

（2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。

（3）鼓励母乳喂养。

（4）PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。

（5）GDM随访：产后6～12周行75 gOGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。

四

儿童和青少年2型糖尿病

要点提示

● 儿童和青少年2型糖尿病在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变、睡眠呼吸障碍、血脂异常和脂肪肝等（A）

● 青春期少女应注意是否合并PCOS（B）

● 起始药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或两者联合使用（B）

● 如果存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症/DKA则需要胰岛素治疗（A）

近年来，我国儿童及青少年糖尿病发病率明显上升，尤其是低龄儿童[405-406]。儿童及青少年糖尿病的类型仍以1型为主，约占儿童糖尿病的90％。我国儿童青少年1型糖尿病的年发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。目前认为1型糖尿病的病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素[化学和（或）病毒]引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，引起胰岛素分泌绝对不足。

近年来，随着生活方式的改变，儿童肥胖亦显著增加，伴随着2型糖尿病呈上升趋势。全国14个中心的调查显示2005至2010年2型糖尿病患病率10.0/10万[407]，浙江地区2007至2013年5~19岁2型糖尿病平均年龄标化发病率为1.96/10万[408]，北京地区儿童6~18岁2型糖尿病患病率0.6/1 000[409]。因肥胖在1型糖尿病患儿中不少见，有时儿童和青少年糖尿病的1型和2型糖尿病难于鉴别，另外还有可能与MODY等特殊类型糖尿病混淆。

儿童2型糖尿病的发病机制亦与胰岛素抵抗及β细胞功能减退有关。但与成人2型糖尿病不同的是，儿童的胰岛β细胞功能衰减的速度更快，更早出现糖尿病并发症[410]，且许多患儿起病时即合并其他代谢异常，如血脂异常、高血压、尿白蛋白、PCOS等。

（一）儿童和青少年2型糖尿病的诊断

糖尿病的诊断标准与成人标准一致。2型糖尿病的患儿一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、多无需使用胰岛素治疗，或同时伴发黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。儿童及青少年2型糖尿病与1型糖尿病主要通过临床特征进行鉴别。此外，在该人群中，还应关注单基因突变糖尿病中的MODY。

（二）治疗

总体目标是：通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重，使血糖处于正常水平，同时改善高血压、高血脂、非酒精性脂肪肝等代谢紊乱，防止及延缓慢性并发症的发生。血糖控制目标是空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c尽可能控制在6.5%以下。

1.健康教育

不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

2.饮食治疗

饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则。6~12岁儿童为900~1 200 kcal/d，13~18岁则1 200 kcal/d以上。推荐每日碳水化合物供能比为45%~60%。脂肪的摄入为25%~30%为宜。蛋白质摄入量占总能量的15%~20%。

3.运动治疗

运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等。每天坚持锻炼至少30 min，每周至少150 min。

4.药物治疗

（1）在生活方式干预不能很好控制血糖时，需起始药物治疗，可以单用二甲双胍或胰岛素，也可两者联合使用，根据血糖控制情况，采用基础胰岛素或餐时胰岛素治疗。

（2）二甲双胍剂量从500 mg/d开始，每周增加500 mg，3~4周增加到每次1 000 mg，每天2次。

（3）胰岛素治疗可采用每天1次NPH或基础胰岛素（开始剂量0.25~0.50 U/kg）。

（4）如果出现严重高血糖，酮症/酮症酸中毒则采用胰岛素治疗。

（5）目前还没有足够的研究证明其他的口服降糖药可以用于儿童。

5.血糖监测

2型糖尿病患儿也应进行SMBG。频率应根据血糖控制状况个体化，主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案及代谢控制水平调整监测次数。每年至少测2次HbA1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。

五

老年糖尿病

要点提示

● 对老年糖尿病患者应进行包括全身健康状态在内的综合评估，指导制定个体化的血糖控制目标、治疗药物和监测方案（A）

● 健康教育和生活方式干预是老年糖尿病患者治疗的基础。应在安全前提下选择有效的降糖治疗方案。要尽可能避免低血糖的发生，并注意降糖药物间的相互作用（A）

● 老年糖尿病患者有更高的ASCVD的危险因素聚集，并同时存在多种并发症、合并症、老年综合征、肌少症；骨质疏松症和骨折的风险增加，应实施综合管理（A）

● 建议对65岁以上的老年糖尿病患者每年进行一次抑郁状态和认知功能的筛查（B）

（一）老年糖尿病定义及流行病学

老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定≥65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点。根据《2016年国民经济和社会发展统计公报》的数据，我国60岁及以上老年人口有2.3亿，占总人口的16.7%；65周岁以上人口1.5亿，占10.8%。老年人糖尿病的患病率更高。2007至2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的患病率为20.4%[4]；2010年为22.86%[5]；另有数量相近的糖耐量减低人群。老年是糖尿病防治的重点人群，老年糖尿病的治疗目标是减少急慢性并发症导致的伤残和早亡，改善生存质量，提高预期寿命。

（二） 老年糖尿病的特点

1. 2型糖尿病是老年糖尿病的主要类型。

2. 老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病程、身体基础健康状态、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异较大[411]。

3. 60岁前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于控制，存在糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢异常及脏器功能受损情况多见[412]。因此，应重视对老年糖尿病患者的全面综合评估及对并发症与合并症的筛查。

4. 随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症及平衡能力下降，更容易出现运动伤及跌倒[413]。

5. 老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。

6.老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果[414-415]。

7. 老年糖尿病患者常伴有ASCVD的危险因素聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高[73]。

8. 老年糖尿病患者易于合并存在肿瘤、呼吸、消化系统等伴随疾病。

9. 老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影响，避免不合理用药[416]。

（三）老年糖尿病的并发症

1.急性并发症

包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多因停用胰岛素或出现感染、外伤等应激情况时诱发。乳酸酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血糖、渗透压、酮体、血气及乳酸检测有助于鉴别诊断。老年糖尿病急性并发症死亡率较高，需要及时启用胰岛素治疗。

2.慢性并发症

糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变，主要包括心、脑及下肢血管病变，具有症状相对较轻或缺如，但病变范围广泛且严重，治疗困难，预后差等特点，是老年糖尿病伤残和死亡的主要原因。随着增龄及糖尿病病程增加，微血管病变患病率增高。糖尿病视网膜病变常见，但因多伴有白内障致使实际诊断率下降。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，需要计算肌酐清除率。老年糖尿病患者神经系统损害常见，包括中枢神经系统病变、周围神经病变、自主神经病变等。

3.低血糖

年龄是发生严重低血糖的独立危险因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加之感知低血糖的能力和低血糖后的自我调节和应对能力减弱，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现临床不良后果如诱发心脑血管事件、加重认知障碍甚至死亡[417]。伴有认知功能障碍、自主神经病变、或服用β受体阻滞剂，或有反复低血糖发作史的患者尤其需要警惕严重低血糖的发生，应适当放宽血糖的控制目标，尽量选用低血糖风险低的降糖药物，并严密监测血糖变化。

4.老年综合征

老年糖尿病患者易于出现包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、营养不良、听力障碍和衰弱综合征等在内的老年综合征，严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加了糖尿病管理的难度[418]。对此类患者更需要全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活质量为主的安全治疗策略。

5.老年糖尿病患者骨折风险升高，大幅度增加了医疗费用[419]。

6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行一次筛查，并予以相应处理[73,420]。

7.老年糖尿病患者痴呆的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行一次认知功能的筛查[73,421]。

（四）老年糖尿病的治疗

综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，血脂、血压也是如此[73]（表19）。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。

老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物。可以考虑首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等[411]。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证[77,422]。对使用上述药物血糖难以控制达标，且患者自我管理能力较强，低血糖风险可控的患者，可酌情选用胰岛素促泌剂包括磺脲类药物和餐时血糖调节剂，但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难，可能给患者带来严重不良后果的药物如格列本脲。要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者有潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要从肾脏排泄的药物；心力衰竭的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增高的药物等[416]。此外，在必须使用对比剂前后，要鼓励患者多饮水，并短期停用二甲双胍[77]。对胰岛素的使用，要充分考虑到患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，以及患者的视力、双手精细配合操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线[423]。

老年糖尿病的治疗复杂，涉及多方面的因素，需要更多一些人文关怀，全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡。

表19 根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗建议

注：此表为老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标的共识框架。患者的临床特点分类是公认的概念，但并不是所有患者都可以进行精确的分类。患者和照顾者的意愿也是制定治疗个体化方案的重要考虑因素。需要注意的是，患者的健康状态和意愿是可以随时间而改变的；HbA1c：糖化血红蛋白；a更低的HbA1c治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖，或没有治疗负担的个体；b并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾病、心肌梗死、脑卒中。多种，指至少3种以上，实际上许多患者有5种以上的慢性疾病；c单一的终末期慢性疾病，如3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。HbA1c 8.5%相当于平均血糖水平11.1 mmol/L。不推荐更宽松的超过8.5%的HbA1c控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖的状态，导致急性并发症，如尿糖、脱水、高血糖高渗状态、伤口不愈合的发生风险增加；1 mmHg=0.133 kPa

六

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

（OSAHS）与高血糖

要点提示

● OSAHS与2型糖尿病风险增加相关，也是糖尿病进展的独立危险因素（B）

● 2型糖尿病患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，建议对2型糖尿病患者进行OSAHS的常规筛查（B）

● 对2型糖尿病合并OSAHS患者进行持续气道正压通气治疗（CPAP）可以改善胰岛素敏感性，降低空腹及餐后血糖，改善血糖波动，降低HbA1c（B）

OSAHS是指在睡眠中因上气道阻塞引起呼吸暂停，其特征表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸尚存，是一种累及多系统并造成多器官损害的睡眠呼吸疾病，是2型糖尿病常见的共病之一。在校正肥胖等因素后，OSAHS与胰岛素抵抗、IGT和2型糖尿病的发生仍密切相关。

（一）糖尿病合并OSAHS患病率

两种疾病常在同一个体存在，属于共同罹患疾病（共病），糖尿病患者中OSAHS的患病率显著高于一般人群。国外报道2型糖尿病患者合并OSAHS[睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5]的患病率大约是70%（54%~87%），国内研究显示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上，诊断率小于1%[424-425]。而OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高达86%[426]。

（二）OSAHS的诊断

1.OSAHS诊断标准[427]

每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h，如有条件以呼吸紊乱指数（RDI）为准。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。睡眠呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降时间>90%），持续时间≥10 s。低通气定义为睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴动脉血氧饱和度（SaO2）下降≥4%，持续时间≥10 s；或是口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10 s。AHI指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。RDI是平均每小时呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒（RERA）事件的次数之和。RERA指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间≥10 s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。

2.OSAHS的诊断方法

（1）多导睡眠图仪：是目前诊断OSAHS的“金标准”，可判断严重程度、定量评估睡眠结构、睡眠中呼吸紊乱及低氧情况、心电、血压的变化；

（2）睡眠呼吸初筛仪：简单、易于操作，可在门诊、病房由内分泌科医技人员进行测定。对于中重度OSAHS应用初筛仪结果与多导睡眠图仪一致性高。

糖尿病患者出现下列情况应想到共患OSAHS的可能性：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、严重胰岛素抵抗、糖尿病控制困难、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、遗尿、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的红细胞增多症等。建议进行相关检查。

（三）糖尿病合并OSAHS的治疗

1. 生活方式干预

减重对于OSAHS以及糖尿病的治疗都有正向作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果。戒烟酒，戒辛辣刺激食物以免气道水肿，通气不畅加剧。避免服用镇静药物以减轻上气道的塌陷。白天适当运动避免过度劳累。许多OSAHS是体位依赖性的，体位改变或减少仰卧睡眠时间可降低AHI。

2. 降糖药物治疗

对于OSAHS伴发2型糖尿病的患者，常用降糖药物均可选用，但应尽可能使用不增加体重的药物。由于OSAHS易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。

3. 改善OSAHS的治疗

排查及治疗其他原因所致的OSAHS。如对甲状腺功能减退症所致OSAHS进行甲状腺激素补充治疗。手术治疗上气道阻塞，包括摘除肥大的扁桃体和腺样体、切除鼻息肉、正畸术和颌面部手术等。

持续气道正压通气治疗（CPAP）是OSAHS患者的首选治疗方式。国内外研究均显示，CPAP治疗显著改善OSAHS合并2型糖尿病患者的胰岛素抵抗[428]，显著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波动降低HbA1c[429]，在血糖控制方面效果明显。

双水平气道正压通气及自动或智能化CPAP对合适患者也可考虑选用。口腔矫正器相对经济，对轻度OSAHS患者有一定使用价值。目前药物治疗OSAHS效果不确切。

应加强医务人员对两病共存的认识，在确诊其中一种疾病时应想到伴发另一种疾病的可能，进而进行相应的筛查。对OSAHS的治疗有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症（如自主神经病变）也有利于改善OSAHS的病情[428]。

七

糖尿病与感染

糖尿病容易并发各种感染，细菌感染最为常见，在血糖控制较差的患者中真菌的感染亦较常见。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因[430-431]。

（一）糖尿病患者常见感染类型

1. 泌尿系感染

常见，有时可导致严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌；其次为革兰阳性球菌和真菌[432]。

2. 呼吸道感染

肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。

3. 结核

糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。

4. 其他感染

皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄糖球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松动。外耳炎常见，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染风险[433]。

（二）糖尿病合并感染的防治

1. 预防

良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。建议所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者如果以前曾经接种过疫苗，而接种时间超过5年者需再接种一次。年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。

2. 治疗

严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足病的治疗过程中更为重要。

八

糖尿病与口腔疾病

要点提示

● 糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染等各种口腔疾病（B）

糖尿病与口腔疾病存在密切关系[434]。糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH值下降，使口腔的自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病如舌炎、口腔黏膜炎、龋病等[435]。另外，糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物如内毒素的侵袭。同时糖尿病患者伤口愈合障碍，导致口腔病变迁延难愈。急性感染如颌面部间隙感染若不及时治疗可能危及生命，因此，要关注糖尿病患者的口腔健康。

（一）糖尿病口腔疾病的种类

1. 牙龈炎和牙周炎

糖尿病患者牙周组织易发生感染，临床表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出[436-437]。

2. 口腔黏膜病变

糖尿病患者唾液减少，表现为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病[438]。

3. 龋齿

糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。龋齿在糖尿病患者中普遍存在。

4. 牙槽骨吸收和牙齿松动脱落

糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。

5. 颌骨及颌周感染

口腔颌面部有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。

（二）糖尿病口腔疾病的防治

一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。

控制血糖：加强血糖控制，有助于口腔病变的治疗，建议患者进行SMBG。

控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，因此对牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗菌素。

对症、支持治疗。

九糖皮质激素与糖尿病

要点提示

●类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥7 mmol/L，随机血糖或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（A）

● 既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，应密切监测血糖（C）

●长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖＜7.0 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，HbA1c<7%（A）

（一）糖皮质激素与糖尿病风险

内源性（库欣综合征）和外源性（激素治疗）糖皮质激素增多与高血糖关系十分密切。20%~60％的库欣综合征患者出现葡萄糖耐量受损或糖尿病[439]。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~131%[440]。随着糖皮质激素在疾病治疗与移植抗排异领域的广泛应用，目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的发病率与日俱增[441]，并且与糖皮质激素使用剂量和时间呈显著的正相关关系[442-443]。

（二）糖皮质激素导致血糖升高的机制

糖皮质激素一方面促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用，因此降低胰岛素敏感性；另一方面，糖皮质激素通过直接作用，使胰岛b细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损[444]，因而出现高血糖。

（三）糖皮质激素所致高血糖特点及临床筛查策略

临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可以正常。对类固醇糖尿病患者动态血糖分析亦显示类固醇糖尿病患者均以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖[445]。因此，采用测定空腹血糖方法可能会低估糖皮质激素导致的血糖升高，尤其是采用每日早晨一次中效糖皮质激素应用者。对于长期服用（超过2个月）糖皮质激素者，HbA1c可更准确反映糖皮质激素引起的高血糖。而对于短期应用糖皮质激素者，监测午餐后及晚餐前血糖随机血糖则显得十分重要[446]。当然，随着疾病进展或糖皮质激素持续应用空腹血糖也随之增高。库欣综合征经过有效治疗或使用外源性糖皮质激素的患者停用糖皮质激素后，也有部分患者出现永久性高血糖。这与长期糖皮质激素增多引起的腹型肥胖和胰岛素抵抗有关[447]。

（四）内源性糖皮质激素增多（库欣综合征）引起糖尿病的治疗策略

治疗库欣综合征继发糖尿病的最有效策略是治疗原发病，纠正皮质醇增多的病理生理改变[448-449]。

（五）外源性糖皮质激素所致糖尿病的治疗策略选择

对于所有外源性糖皮质激素应用者，应尽量采用最小有效剂量[450]，并推荐进行生活方式干预（低热卡饮食和充足的中等强度以下运动）[451]。对于空腹血糖≥11.1 mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选治疗；而对于既往无糖尿病史服用低剂量糖皮质或空腹血糖<11.1 mmol/L的糖皮质激素应用者，可考虑使用口服降糖药物[446,451]。

建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。对于早上一次顿服糖皮质激素的患者，可以给予早餐前NPH。NPH的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致[446,452]。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。对于应用长效糖皮质激素或关节腔内应用糖皮质激素者，可以选择长效胰岛素控制血糖[446]。对于正在使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，口服糖皮质激素同时可在原方案基础上加用NPH[446,453]。其每日胰岛素使用剂量可根据糖皮质激素总量进行计算（表20）[442]。

表20  根据糖皮质激素用量估算每日胰岛素剂量

对于血糖轻度或中度升高（随机血糖11.1 mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物[446]。

十糖尿病伴抑郁焦虑障碍

1. 临床特点

约1/4的2型或1型糖尿病患者存在抑郁症状或抑郁障碍[454]，妊娠糖尿病患者或产后糖尿病患者也是抑郁发生的高危人群，女性抑郁的发生率都显著高于男性[455]。有证据表明，焦虑、抑郁等负性情绪可加重糖尿病的病情[456-458]。

糖尿病患者中常见的焦虑症状和可诊断的障碍：广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫障碍、特定恐惧症和创伤后应激障碍[459]；引起糖尿病患者焦虑的常见因素是对高血糖[460-461]、未达降糖目标[459]、胰岛素注射或输液，以及对发生并发症的担忧[462]。

除抑郁、焦虑外，一些其他心理行为障碍（如认知[463-466]、人格、饮食[454,467-468]、睡眠[469-471]、性功能等）也常见于糖尿病患者[472]。

2. 治疗及管理

心理健康是糖尿病管理中的一部分，改善糖尿病患者的抑郁、焦虑情绪，帮助患者及早摆脱不良心理、恢复自信，不但有助于提高患者的生活质量，也有助于糖尿病的控制[456,473]。主要包括心理状态的评估和心理治疗部分：

（1）心理状态的评估应始终贯穿糖尿病的治疗。尤其是对有抑郁、焦虑史的糖尿患者，在病情变化（如出现并发症）或存在其他心理社会因素时，应特别注意情绪评估[473]；

（2）心理治疗尤其是认知行为疗法对抑郁、焦虑等情绪障碍有效。糖尿病管理团队成员应能提供必要的心理咨询，最好有专业的心理治疗师或有经验的精神科医师加盟，以便提供更为专业的心理治疗服务[473-475]；

（3）当患者有以下表现时应将其转至具备糖尿病知识的精神科医师就诊：抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等[476]。

伴有抑郁、焦虑的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。抗抑郁治疗可改善糖尿病抑郁症患者的抑郁。但某些抗抑郁药物可能对血糖控制和体重造成不良影响[456-458]。

十一重性精神障碍及人类免疫缺陷病毒/艾滋病药物治疗

1. 重性精神障碍

Meta分析表明，所有的重性精神障碍（包括精神分裂症、双向情感障碍等）罹患2型糖尿病的危险均较普通人群高，女性高于男性[477]。大约1/10的重性精神障碍患者罹患2型糖尿病，反复发作者患2型糖尿病的概率几乎是普通人群的2倍。精神药物治疗时间越长患糖尿病的危险性越高。

精神药物（包括抗精神病药、抗抑郁药、锂盐。阿立哌唑和氨磺必利例外）有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物（尤其是第二代药物）可增加肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险[478]。

2. 人类免疫缺陷病毒/艾滋病

研究表明，治疗人类免疫缺陷病毒/艾滋病的高活性抗逆转录酶病毒药物也可导致血脂异常和胰岛素抵抗，导致或加重糖尿病，尤其是使用蛋白酶抑制剂时[479-480]。

建议在制定抗精神病和抗人类免疫缺陷病毒感染的治疗方案时要考虑这些不良反应，并加强患者或照护者教育。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物的患者每月检测一次血糖和体重，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查[478]。