徐秀华教授《各类抗菌药物临床合理应用》报告视频摘录

（青霉素，头孢菌素）

1，青霉素类（视频21：28；开始）

■青霉素：---用得多，耐药严重，

◆目前主要用于：1，链球菌感染；对青霉素中等耐药的肺炎链球菌感染，加大剂量，还是有效；2，脑膜炎，现在还没耐药；3，梅毒；

◆不用的：1，金葡萄菌（所有， 不管社区，院内）；2，表葡萄菌，耐药比金葡萄菌还厉害

◆现在反对；

1，1000万，一次一入，应320万，4-6次/日；例：**医院，脑膜炎，快要好，80万鞘 内注射，一会，抽筋 ，死；现在禁止鞘 内注射,能透入脑脊液药那么多

2，禁止婴幼儿肌注，例；剂量不大，慢慢浸润，瘫痪。应该静滴；

■第二大类；耐酶青霉素，只有这一类，对青霉素酶耐受。代表药：苯唑，记住，主要对耐酶金葡萄菌；对其他菌，还不如青霉素；不管院内院外，只要是耐酶金葡萄菌，首选苯唑，如果不好，选一代头孢。

苯唑，氯唑，双氯唑，氟氯唑，----都属耐酶。有一制剂，“氯唑氨苄西林”，组合目的，利用氯唑抑青霉素酶 ，帮助氨苄青霉素克服当前这样耐药情况。

◆几个药对比：药动学，最好是，双氯唑，其次，氯唑；这类药组织浓度最高，是骨组织，所以，骨髓炎感染，这一类药好。

脑脊液中，不多，不如青霉素，所以，脑膜炎，用不多；

■第三类，---广谱青霉素

◆氨苄—对大肠杆菌，我国70%上耐药。它比较有效，是：（1）流感嗜血杆菌 ；（2）肠球菌，它比青霉素还好。加舒巴坦，组成复合制剂克服耐酶，甚至对不动杆菌有效，因有了舒巴坦。但舒氨西林，对铜绿没有效。

◇哪个使用人群比较好？对新生儿适合；1。毒副反应小；2。很多是流感嗜血杆菌感染；3，新生儿的感染，容易到脑膜，氨苄对脑脊液含量比较高。4，婴幼儿的中毒性痢疾；

◆阿莫西林（羟氨苄）：比氨苄强4倍，主要用它治疗“3个慢”：慢性支气管炎；慢性胆囊炎；慢性尿路感染；因为，这些组织中浓度比较高。第4 点，对幽门螺杆菌，有。治疗胃炎 。

也是容易耐酶，配上克拉维酸，起到治疗中等度感染。（注：氨苄、舒氨西林是治疗轻度感染）。对铜绿不是很好。

对铜绿有效的青霉素----羧苄—不大用，便宜；-因有它衍生物---替卡西林，比前强得多；

抗绿脓，最强；氧哌嗪，+他唑巴坦，对铜绿，仅次于泰能。

◆美洛西林、阿洛西林（呋苄？），---国外不用。治疗中度感染；（氧哌嗪治疗中、重度感染）

◆替卡西林，也不耐酶，+克拉维酸（特美汀）---用于耐泰能的嗜麦芽假单胞菌，

◆替卡西林，---主要用假单胞菌；其他G-菌不一定好；

（编者注：此节视频中，内容介绍中是美洛西林、阿洛西林，文本和呋苄西林混在一起。呋苄应和磺苄、羧苄西林等为一类。感到疑问））

★氧哌嗪特点：

◆氧哌嗪，对G-，G+，厌氧菌---有效。

◆血药浓度高，能透脑脊液，可用于化脓性脑膜炎，多重耐药（感染）：三唑巴坦也能透脑脊液

◆肝胆浓度特别高，对肝胆系统，胃肠道，肝移植，适合使用。

◆前列腺中浓度高：整个内酰胺类，前列腺浓度都不高，独独氧哌嗪，前列腺浓度高。

（37：20青霉素类结束）

2，头孢菌素类

2，1，特点：

1，  耐青霉素酶，对金葡萄菌好；

2，  过敏，与青交叉5—10%，除过敏休克外，其他皮试一下就可，

3，  分一、二、三代，抗菌谱不同，第4代G+相当二代

二代头孢，适用于不明感染，中度感染；其中只有头也呋辛，对头孢菌素酶稳定

三代头孢，对G-菌作用加强，肾毒性低。

对酶稳定性：对头孢菌素酶稳定，但哌酮除外；

2，1，各药特性

■一代头孢：★头孢氨苄：皮肤软组织浓度高（肺不高）

★头孢唑啉，除G+菌作用，对G-菌，只二种有效：大肠杆菌，鲍曼不动杆菌有效（其他都无效）

对G+球菌，首选，第二用在，手术前用药；

对肾毒性：头孢唑啉大，头孢拉定（6号）较小；头孢唑啉有钠盐，对心肝肾病人要注意；如不能用，就用6号；抗菌谱差不多，所以：内科用拉定多；外科用唑啉多，但（拉定）作用没有唑啉强。头孢拉定也用围术期用药；

★头孢硫脒，我国生产，自已用不多，销日本多，

特点：对肠球菌好，主要用于肠球菌，和其他G+菌，

■第二代头孢，大家记住，头孢呋辛，肾毒性小，对头孢菌素酶稳定，不易耐药，而且对性病，淋球菌也好，还透脑脊液，对G+G-都好；

二代对铜绿，不动杆菌，多重耐药，是无效；

头孢孟多，属二代，最大缺点，出血。干扰血小板功能和维生素K代谢。在国外已不用。但推销到我们国内来了。要注意出血反应，脑出血，手术病人不要用，用呋辛就安全。

■三代头孢，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢噻肟，

◇血浓度：都高，

◇半衰期，头孢曲松长8小时，长时间手术不用追加。其他都2小时.

◇蛋白结合率：罗氏芬，新生儿不用，为什么？它和胆红质抢夺结合，容易胆红质到脑子里，发生核黄疸，我院发生过2例，所以不用新生儿。

◇对肠杆菌：都有作用，比二代强多；

对铜绿：主要有二个，第1位，头孢他啶；第2位，头孢哌酮；第3位，头孢曲松；头孢噻肟对铜绿，没有效果。

◇对G+菌，头孢曲松，头孢噻肟，比较强（++）。

◇对厌氧菌；头孢曲松，头孢噻肟，头孢哌酮有效（+）。头孢他啶无效。

◇总体，对G-菌，最强，是头孢他啶，但现在有一定的耐药性

◇对肾浓度，尿路感染，头孢他啶，头孢噻肟浓度高；头孢曲松，头孢哌酮肝胆浓度高。

◇对脑膜炎，脑脊液，除头孢哌酮外，其他三个，都能透过脑脊液，

◇如何选用？

婴幼儿，选头孢噻肟，毒副少；

成人脑膜炎，选头孢曲松，因半衰期长，在脑脊液中反复堆积，所以效果好。

确定为G-菌脑膜炎，选头孢他啶。

对可能有出血倾向，刚才讲有头孢孟多，现还有头孢哌酮。头孢哌酮，一天剂量不超4克，一般不会有问题。再加维生素K1，20mg，很便宜，一天一次，静脉给药，我们医院这样控制剂，到现在没有发生出血。

◇头孢唑肟，作用类似噻肟。

◇头孢地嗪，作用类似头孢曲松。还有促进人免疫功能，促进辅助性T淋巴细胞，

◇头孢匹胺，介于三代与四代之间。刚上市，类似于头孢哌酮，对铜绿更强，半衰期，4.5小时。

◇对头孢噻肟评价：在三代头孢中，毒性低，在肠道浓度也低，也不易引起真菌感染的，是头孢噻肟。是新生儿，婴幼儿用药中最安全的药。在国外新生儿ICU用了10年，但国内大量生产，几十家，现在的超广谱酶，都是噻肟酶，说明头孢氨噻肟在我们国家耐药非常利害。虽然是个好药，但我们把它搞坏了。

■四代头孢，特点

（1）对G-菌，超过头孢他啶，是头孢他啶的2-4倍。尤其对铜绿好；

（2）G+菌的作用，要强于三代，

（3）毒性比三代低；

（4）对厌氧菌没有作用，所以，它不干扰菌群；（这是它的优点）；

（5）对G-菌的超广谱酶，MPC酶，尤其阴沟杆菌，不被它破坏。所以然阴沟杆菌的严重感染，我们都选，头孢匹肟。要是没有产生超广谱酶的细菌，作用仅次碳青霉烯类，仅次于泰能；但是，一旦产生超广谱酶的细菌感染，它还不如舒普深（哌酮舒巴坦），特治新（哌拉西林他唑巴坦），就是，不如加酶抑制剂的三代。

◇各药对各菌比较（不说了）：

●（重点解读）对粪肠球菌，所有的头孢（1—4代）都没有作用。因为头孢类对粪肠球菌的青霉素结合蛋白靶位，没有亲和力（00：54：40）。

碰到肠球菌感染，选什么药？应选：哌拉西林，氨苄西林，阿莫西林，就是选取这三个，还有一个头孢硫脒。所以，肠球菌是一个多重耐药的细菌。当然，最好的是万古。但是，万古不是随便用的。我们要控制。

●很多口服头孢，不论它一、二、三、四代，都对铜绿无效，都只能治疗中等度感染；在门诊用。对危重，是不行的。不一一介绍。反正就是口服。

■非典型的内酰胺类，---头霉素。

●头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦，相当二代头孢作用，对G+G-都有作用。抗菌活性和二代相等。

●和二代头孢不同点：对厌氧菌有作用。而头孢呋辛、头孢孟多对厌氧菌没有作用。

●三代头霉素：头孢米诺。相当于三代头孢活性，好处 （1）厌氧菌有强作用。（2）对超广谱酶稳定；对产生超广谱酶的大肠杆菌、克雷伯氏菌，可以用。

■单环类：氨曲南：

◇属三代头孢，但只对G-菌作用的,窄谱的。虽然窄谱，因为只对G-菌作用，对铜绿，不动杆菌，沙雷氏菌等，多重耐药的，都有效。还有我们医院，多重耐药的淋球菌（淋病）久治不好，最后氨曲南治好；

◇另一点，为什么介绍。结构不同，它是单环类，有些过敏体质，对内酰胺类都有过敏，碰上铜绿感染，建议用氨曲南，虽然窄谱，我们加林可霉素，林可霉素对厌氧菌，Ｇ＋菌作用，结合起来还可以，在我医院虽然用不多，但还不可少它：对过敏体质来应用于它。

◇还有：氨曲南，用小儿中毒性痢疾，因它毒性低。肾毒性很小，能透脑脊液。（00：59：33）

■内酰胺酶抑制剂：三个：克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦，；

抑制：青霉素酶，头孢菌素酶 ，超广谱酶；对Ampc酶没有作用。对Ampc有作用是：4代：头孢匹肟

克拉维酸---不容易进脑脊液；其他二个可进脑脊液。

■为什么要控制抗生素应用？--都会诱导产生酶，用得多，开发多，产酶多；诱酶最利害是带“五角星”（唑啉，西丁，泰能）（01：01：16，本节结束）

2011年整理的，现在发现没有上网，不便 检索获取，所以重新发布。