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危重急救

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论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  急诊/普内专栏
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致命的肢体无力(56楼公布结果)! [病例帖]

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楼主 zxz068
zxz068
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患者,男性,27 岁。因四肢无力30分钟于5:40 pm,就诊期间有喷射性呕吐。

来院查体:BP 100/60 mmHg,P 100 次/分,心肺查体无特殊。

急诊给予头颅 CT 检查。

患者于 6:40 pm 检查完头部CT 返回时,在诊室门口突发意识障碍,伴抽搐,心电图为VF,抢救无效死亡。

请讨论:

1、死亡原因?

2、诊治中的教训?


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2018-02-12 22:02 浏览 : 31721 回复 : 103
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zxz068 编辑于 2018-02-17 21:09
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Orcbroccoli
Orcbroccoli
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zxz068

在急诊室经常遇到主诉全身乏力或四肢无力的患者,此时,该如何快速诊断及鉴别诊断,以快速筛查那些致死性,尤其是潜在致死性疾病?

对于那些主诉肢体乏力的急诊患者,应引起高度重视,并认真对待,务必重点询问病史及快速完善体格检查。

对于肢体无力患者,首先应通过病史询问,鉴别是感觉乏力,抑或肌力减退?

如系肌力下降/减退,需快速明确是单侧还是双侧?是四肢均乏力还是仅上肢或下肢无力?远端或近端肌力有无差别?

对于单侧上下肢肌力下降/减退者,需考虑急性脑血管疾病。

对于单侧上肢或下肢肌力下降/减退者,除考虑脑血管疾病外,需重点考虑动脉栓塞或血栓形成,尤其是AAD所致缺血性神经病变。

对于双下肢肌力下降/减退者,需考虑急性横惯性脊髓炎,急性脊髓血管性疾病,椎管内髓外各种病因所致疾病等。

对于四肢肌力下降/减退者,需高度考虑低钾血症,格林-巴利,重症肌无力,各种病因所致高位颈髓病变(炎症、血管、占位、压迫及外伤等),多发性肌炎及皮肌炎,各种原因所致RM,尤其是要高度警惕和除外AAD所致四肢肌无力。需快速完善相关检查,并及时请专科会诊协助诊治。

该例为北大人民医院真实案例,患者以四肢无力半小时急诊。

但病史中未提及既往有无类似肌无力发作史,未提及四肢肌力及肌张力检查结果。就患者四肢无力原因而言,除常规考虑低钾血症之外,尚需警惕有无格林-巴利,重症肌无力,以及有无高位颈脊髓病变可能。

该例患者就诊期间有有喷射性呕吐症状,推测急诊头颅CT检查的目的可能是为了排除急性脑血管疾病,如SAH。

遗憾的是,患者头颅CT检查结束在返回诊室门口时,突发意识障碍,伴抽搐,心电图为室颤,抢救无效死亡。后其化验回报:血钾 1.39 mmol/L。复苏时发现颈部甲状腺部位可扪及 150px x 100px大小的包块,质中,边界清楚。推断死因为甲亢导致低钾,从而引起周期性麻痹及猝死可能。

该病例诊治,其教训深刻,值得进一步借鉴、反思和学习。

分享该病例的目的,希望借前车之鉴,避免重蹈其辙。

该例病例,再次提醒同仁,对于四肢对称性无力患者,不应首先想到中枢神经系统疾病。尤其是对于年轻患者,应首先考虑和排除低钾血症。常规行床旁ECG检查以及血清钾测定,以尽早明确诊断。必要时快速ABG协助明确诊断,并尽早及时监护并补钾治疗,以避免意外事件发生。

尤其是对于病因不明的危重患者,应首先完善血糖、ECG、ABG等POCT检测,并快速评估生命体征和判断病情、危险分层。

对于需外出大型检测的危重患者,需快速评估外出检测的风险性,以确保安全后再外出检查。

以上仅为个人观点,仅供参考。


太难了,急诊做检查通常是同步进行,而且现在说比不过现场,从病历直接甩掉一大半病,急诊真的是看不见的战场,你说,就一个喷射性呕吐,在急查血结果没出来的时候查个头颅CT基本所有急诊都会做的吧,所以只能说急诊真的很难~


版主zxz068留言:
分享该病例的目的,就在于总结经验,吸取教训,借前车之鉴,避免重蹈其辙。
2018-02-16 16:43 来自 Android客户端
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zxz068 编辑于 2018-02-16 16:46
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在急诊室经常遇到主诉全身乏力或四肢无力的患者,此时,该如何快速诊断及鉴别诊断,以快速筛查那些致死性,尤其是潜在致死性疾病?

对于那些主诉肢体乏力的急诊患者,应引起高度重视,并认真对待,务必重点询问病史及快速完善体格检查。

对于肢体无力患者,首先应通过病史询问,鉴别是感觉乏力,抑或肌力减退?

如系肌力下降/减退,需快速明确是单侧还是双侧?是四肢均乏力还是仅上肢或下肢无力?远端或近端肌力有无差别?

对于单侧上下肢肌力下降/减退者,需考虑急性脑血管疾病。

对于单侧上肢或下肢肌力下降/减退者,除考虑脑血管疾病外,需重点考虑动脉栓塞或血栓形成,尤其是AAD所致缺血性神经病变。

对于双下肢肌力下降/减退者,需考虑急性横惯性脊髓炎,急性脊髓血管性疾病,椎管内髓外各种病因所致疾病等。

对于四肢肌力下降/减退者,需高度考虑低钾血症,格林-巴利,重症肌无力,各种病因所致高位颈髓病变(炎症、血管、占位、压迫及外伤等),多发性肌炎及皮肌炎,各种原因所致RM,尤其是要高度警惕和除外AAD所致四肢肌无力。需快速完善相关检查,并及时请专科会诊协助诊治。

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但病史中未提及既往有无类似肌无力发作史,未提及四肢肌力及肌张力检查结果。就患者四肢无力原因而言,除常规考虑低钾血症之外,尚需警惕有无格林-巴利,重症肌无力,以及有无高位颈脊髓病变可能。

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该病例诊治,其教训深刻,值得进一步借鉴、反思和学习。

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该例病例,再次提醒同仁,对于四肢对称性无力患者,不应首先想到中枢神经系统疾病。尤其是对于年轻患者,应首先考虑和排除低钾血症。常规行床旁ECG检查以及血清钾测定,以尽早明确诊断。必要时快速ABG协助明确诊断,并尽早及时监护并补钾治疗,以避免意外事件发生。

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以上仅为个人观点,仅供参考。

2018-02-16 16:09
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低钾血症
分析前说一句,病例中没提到的地方全部默认正常,因为急诊的老师经验丰富,第一时间就可以查出
个人思路如下,乏力我分为神经,神经肌肉接头和肌肉本身
神经有个特点,就是通常会伴有神经功能缺损,比如中枢神经,四肢乏力定位脑干,脑干那么小的地方,都四肢乏力了,会没有伴随症状么?那么再说周围神经,比如吉兰巴雷,神经科的应该知道,这个根本不像,吉兰巴雷死因多是呼吸麻痹
剩下其他接头和肌肉本身疾病,可能有么,可能,但是病史和查体都没提供,直接忽视了
能这么快室颤的也只有钾离子了,而且,27岁心率就100,要是我就考虑甲亢了
教训我觉得在喷射性呕吐上,一看到喷射就是颅内压高,直接就去CT了,所以我在单独把神经拉出来写了一段,肠梗阻也是喷射性呕吐啊!低钾也是肠梗阻的常见病因……
所以该病人只有低钾最符合,搞不好还是甲亢……不过都死了,估计也查不了了
2018-02-16 00:53 来自 Android客户端
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