夜深人静，适宜病例讨论。

病史摘要:

1.男，20岁，既往体健，本次急性起病；

2.发热1周，头痛、头晕3天；最高体温39.5℃。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。

3. 查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；

4.辅检:血常规:WBC 6.79×109/L N 89.3% E 0；CRP:53mg/L；血沉:30mm/h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；

脑脊液检查:

脑脊液压力增高；

脑脊液常规:有核细胞 309×106/L 多核占 30% 单核 70%；

脑脊液生化:蛋白 1483.2mg/L，糖正常范围，氯化物 119.4mmol/L。

初始脑脊液涂片？血培养？头颅CT或MR?胸部影像学？

从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染/炎症可以成立。

待续......

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CNS感染主要鉴别诊断：

1.细菌性脑膜炎:该患者外周血WBC、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗（即所谓的部分治疗的化脑），也不排除非典型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎（虽然少见，但是患者血WBC不高、EOS两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况）。

2.病毒性脑膜炎:多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、CRP高不好解释，不太支持。

3.结核性脑膜炎:血WBC、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。

4.隐球菌脑膜炎:多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如AIDS患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。

5.脑脓肿:需靠颅脑影像学检查。

总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或非典型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲松及更昔洛韦治疗后体温复常，头痛缓解，脑脊液生化及常规均好转，但脑脊液压力仍高（是不是其中一折？）。

还是要交代其他检查结果:初始脑脊液涂片、血培养、头颅CT或MR、胸部影像学及痰涂片等。

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