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肿瘤医学

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《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》发布啦!全文在这里!

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近日,《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》正式发布啦!时隔两年,来看看新版有哪些内容吧。




  • 中国结直肠癌诊疗规范(2017版).pdf(965.95k)
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2017-12-18 15:58 浏览 : 59130 回复 : 57
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wozaiyida 编辑于 2018-05-17 15:33
  • • 脊髓非肿瘤性病变2

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十二、随访

结直肠癌治疗后一律推推荐定期随访。

(一)病史和体检及CEA、CA19-9监测,每 3个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。

(二)胸腹/盆CT或MRI每半年1次,共2年,然后每年一次共5年。

(三)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3~6个月行肠镜检查。

(四)PET-CT不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查,可检验出或影像学排除复发转移。

附图-1  结直肠癌的诊断流程

(*注:PET-CT不常规推荐)

附图-2  腺瘤恶变的处理流程

(*注:供再次手术时定位用)

附图-3  Ⅰ期结直肠癌的处理流程

(*注:直肠癌患者推荐辅助放化疗)

附图-4 II/III期直肠癌处理流程

附图-5 II/III期结肠癌处理流程

附图-6  可切除的同时性肝/肺转移处理流程

(*注:检测肿瘤K-ras N-ras BRAF基因状态)

附图-7  不可切除的同时性肝/肺转移处理流程

(*注:检测肿瘤K-rasN-ras BRAF基因状态)

附图-8  异时性转移的结直肠癌处理流程

(*注:检测肿瘤K-rasN-ras BRAF基因状态)

附图-9  可切除异时性转移的结直肠癌处理流程

(*注:检测肿瘤K-ras N-ras BRAF基因状态)

附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程

(*注:检测肿瘤K-ras N-ras BRAF基因状态)

附图-11 监测与随访流程图

附图-12 复发转移处理流程

(*注:检测肿瘤K-rasN-ras BRAF基因状态)

2017-12-18 16:36
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余量还有12兆 编辑于 2017-12-18 16:44
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五、内科治疗

内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛、营养、精神心理等。

(一)结直肠癌的术前治疗

1.直肠癌的新辅助放化疗

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。

(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

(2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。

(3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。

(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/LV,在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。

(5)对于不适合放疗的患者,推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

2.T4b结肠癌术前治疗

(1)对于初始局部不可切除的T4b结肠癌,推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时,在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。

(2)对于初始局部可切除的T4b结肠癌,推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

3.结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,具体参见相关内容。如果多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限2~3个月。

治疗后必须重新评价,并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术、射频和立体定向放疗。

(二)结直肠癌辅助治疗

辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限3~6个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿,酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。

1.I期(T1-2N0M0)不推荐辅助治疗。

2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。

①Ⅱ期结肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②Ⅱ期结肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx或5-FU/LV/奥沙利铂方案。

③如肿瘤组织检查为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3.Ⅱ期直肠癌,辅助放疗参见放疗内容,如行辅助化疗,化疗方案参照Ⅱ期结肠癌方案。治疗期间应根据患者体力情况调整化疗周期和强度或改为观察。

4.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx,FOLFOX方案或单药卡培他滨,5-FU/LV方案。

5.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘<12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

6.目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。

(三)复发/转移性结直肠癌化疗

目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨。靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者)、贝伐珠单抗和瑞格非尼。

1.在治疗前推荐检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态。

2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。

3.原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌(自脾曲至直肠)。对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者,一线治疗右半结肠癌中VEGF单抗(贝伐珠单抗)的疗效优于EGFR单抗(西妥昔单抗),而在左半结肠癌中EGFR单抗疗效优于VEGF单抗。

4.三线及三线以上标准系统治疗失败患者推荐瑞戈非尼或参加临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型)治疗。

5.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。不适合5-Fu/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。

6.姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者,可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药联合靶向治疗或暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。

7.对于BRAF V600E突变患者,如果一般状况较好,可考虑FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。

8.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。

9.如果转移局限于肝或/和肺,参考肝/肺转移治疗部分。

10.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。

(四)其它治疗

晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗。

(五)最佳支持治疗

最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面:

1.疼痛管理:准确完善疼痛评估,综合合理治疗疼痛,推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行,积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。

2.营养支持:建议常规评估营养状态,给予适当的营养支持,倡导肠内营养支持。

3.精神心理干预:建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。

(六)临床试验

临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益(例如:dMMR或MSI-H患者有可能从免疫治疗获益)。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。

2017-12-18 16:28
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四、外科治疗

(一)结肠癌的外科治疗规范

1.结肠癌的手术治疗原则

(1)全面探查,由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。

(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。

(3)推荐锐性分离技术。

(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。

(5)推荐遵循无瘤手术原则。

(6)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。

(7)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变,如患者可耐受手术,建议行手术探查。

2.早期结肠癌cT1N0M0的治疗

建议采用内镜下切除、局部切除或结肠切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌(SM1),可考虑行内窥镜下切除,决定性内窥镜下切除前,需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息必不可少。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理证实为T1期肿瘤,如果切除完整、切缘(包括基底)阴性而且具有良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。

如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求:

(1)肿瘤大小<3cm;

(2)切缘距离肿瘤>3mm;

(3)活动,不固定;

(4)仅适用于T1期肿瘤;

(5)高-中分化;

(6)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。

注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。

3.T2-4,N0-2,M0结肠癌

(1)首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除。

(2)家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变,建议行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上,在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。

(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为T4的结肠癌,在多学科(MDT)讨论的前提下,可行新辅助化疗再施行结肠切除术。

(4)行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。

(5)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予包括手术在内的姑息性治疗,如近端造口术、短路手术、支架植入术等。

(二)直肠癌的外科治疗

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

1.直肠癌局部切除(cT1N0M0)。

早期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。

早期直肠癌(cT1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求: 

(1)肿瘤大小<3cm;

(2)切缘距离肿瘤>3mm;

(3)活动,不固定;

(4)距肛缘8cm以内;

(5)仅适用于T1期肿瘤;

(6)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI);

(7)高-中分化;

(8)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象;

(9)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定,需追加扩大的局部切除。

 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。

2.直肠癌(cT2-4,N0-2,M0)。

必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下:

(1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门<5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5cm或切除全直肠系膜。

(2)切除引流区域淋巴脂肪组织。

(3)尽可能保留盆腔自主神经。

(4)术前影像学提示cT3-4的局部进展期中下段直肠癌,建议行新辅助放化疗或新辅助化疗,新辅助(术前)放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。

(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。

(6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。

(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛,近端双腔造口术、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

(9)术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗的标记。

(10)行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具体情况实施手术。

2017-12-18 16:26
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