十二、随访

结直肠癌治疗后一律推推荐定期随访。

（一）病史和体检及CEA、CA19-9监测，每 3个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次。

（二）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次共5年。

（三）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。

（四）PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT检查，可检验出或影像学排除复发转移。

附图-1  结直肠癌的诊断流程

（*注：PET-CT不常规推荐）

附图-2  腺瘤恶变的处理流程

（*注：供再次手术时定位用）

附图-3  Ⅰ期结直肠癌的处理流程

（*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗）

附图-4 II/III期直肠癌处理流程

附图-5 II/III期结肠癌处理流程

附图-6  可切除的同时性肝/肺转移处理流程

（*注：检测肿瘤K-ras N-ras BRAF基因状态）

附图-7  不可切除的同时性肝/肺转移处理流程

（*注：检测肿瘤K-rasN-ras BRAF基因状态）

附图-8  异时性转移的结直肠癌处理流程

（*注：检测肿瘤K-rasN-ras BRAF基因状态）

附图-9  可切除异时性转移的结直肠癌处理流程

（*注：检测肿瘤K-ras N-ras BRAF基因状态）

附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程

（*注：检测肿瘤K-ras N-ras BRAF基因状态）

附图-11 监测与随访流程图

附图-12 复发转移处理流程

（*注：检测肿瘤K-rasN-ras BRAF基因状态）

四、外科治疗

（一）结肠癌的外科治疗规范

1.结肠癌的手术治疗原则

（1）全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。

（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。

（3）推荐锐性分离技术。

（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。

（5）推荐遵循无瘤手术原则。

（6）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。

（7）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术，建议行手术探查。

2.早期结肠癌cT1N0M0的治疗

建议采用内镜下切除、局部切除或结肠切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1），可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息必不可少。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理证实为T1期肿瘤，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。

如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：

（1）肿瘤大小＜3cm；

（2）切缘距离肿瘤＞3mm；

（3）活动，不固定；

（4）仅适用于T1期肿瘤；

（5）高-中分化；

（6）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。

注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。

3.T2-4，N0-2，M0结肠癌

（1）首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。

（2）家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变，建议行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上，在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。

（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为T4的结肠癌，在多学科（MDT）讨论的前提下，可行新辅助化疗再施行结肠切除术。

（4）行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。

（5）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术等。

（二）直肠癌的外科治疗

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

1.直肠癌局部切除（cT1N0M0）。

早期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。

早期直肠癌(cT1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 

（1）肿瘤大小＜3cm；

（2）切缘距离肿瘤＞3mm；

（3）活动，不固定；

（4）距肛缘8cm以内；

（5）仅适用于T1期肿瘤；

（6）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；

（7）高-中分化；

（8）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象；

（9）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定，需追加扩大的局部切除。

 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。

2.直肠癌(cT2-4,N0-2,M0)。

必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：

（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门＜5cm)远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5cm或切除全直肠系膜。

（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。

（3）尽可能保留盆腔自主神经。

（4）术前影像学提示cT3-4的局部进展期中下段直肠癌，建议行新辅助放化疗或新辅助化疗，新辅助（术前）放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。

（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。

（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。

（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛，近端双腔造口术、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。

（10）行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具体情况实施手术。