近日，《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》正式发布啦！时隔两年，来看看新版有哪些内容吧。

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三、病理评估

（一）标本固定标准

1.固定液：推荐使用10% 中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。

2.固定液量：必须≥所固定标本体积的5～10倍。

3.固定温度：正常室温。

4.固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。

推荐内镜下切除标本或活检标本：≥6小时，≤48小时。

手术标本：≥12小时，≤48小时。

（二）取材要求

1.活检标本

（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。

（2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

（3）每个蜡块内包埋不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。

2.内镜切除标本

（1）建议由临床医师规范化处理，无蒂息肉病变用墨汁标记切缘后，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液；扁平病变展平钉板后放入固定液中进行标本固定，并于钉板及病理申请单上准确标记切缘的解剖学部位，如：口侧缘、肛侧缘等。

（2）建议记录标本和肿瘤病变的大小，各方位距切缘的距离。

（3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径。息肉分为无蒂(Is) 型、亚蒂（Isp)型及有蒂（Ip）型息肉，取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。

建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材（图1）。有蒂息肉当蒂切缘直径＞2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3mm将标本全部取材（图2）；蒂切缘直径≤2mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块（图3）。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。

图1.无蒂息肉取材：以切缘基底部为中心平行切开，向左、右两侧全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。

图2.宽蒂（直径＞2mm）的有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔2～3mm将标本全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。

图3. 窄蒂（直径＞2mm）的有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔2～3mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块。箭头方向为推荐包埋方向。

3.手术标本

（1）肠壁及肿瘤：

①描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤临近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。

②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。

③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。

④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，并且肿瘤累及上述部位，应当于回盲瓣、齿状线、肛门皮肤切缘取材。常规取材阑尾。

⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。

⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜所见将原肿瘤所在范围全部取材。

（2）淋巴结：

建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：

全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结，接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检。

（3）推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。

（三）取材后标本处理原则和保留时限

1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院按相关规定处理。

3.有条件的单位最好低温留存新鲜组织，以备进一步研究使用。

（四）病理类型

1.早期（pT1）结直肠癌。

癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。

若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下浸润深度≤1000μm时，为黏膜下浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下浸润深度＞1000μm时，为黏膜下深层浸润，不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。黏膜肌可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌完全消失时，黏膜下浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，相当于未见黏膜下浸润；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下深层浸润，已不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。当有蒂病变的黏膜肌可以定位时,按扁平病变处理浸润深度。

２.进展期结直肠癌的大体类型。

（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。

（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。

（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

3.组织学类型

（1）腺癌，普通型；

（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；

（3）腺鳞癌；

（4）鳞癌；

（5）梭形细胞癌/肉瘤样癌；

（6）未分化癌；

（7）其它特殊类型；

（8）癌，不能确定类型。

4.组织学分级。

针对结直肠腺癌（普通型），组织学分级标准见表1。

表1  结直肠癌组织学分级标准（依据世界卫生组织World Health Organization，WHO 2010版）

（五）病理报告内容。

1.活检标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。

（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。

（4）确定为结直肠癌时，推荐检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测K-ras及N-ras基因、BRAF基因突变情况及其它相关基因状态。

临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理不能完全确定有无黏膜下浸润时，活检病理诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。

2.内镜切除标本的病理报告内容和要求

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）标本大小、肿瘤大小。

（3）上皮内瘤变(异型增生)的分级。

（4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。

若癌具有3或4级分化、黏膜下深层浸润、脉管侵犯、切缘阳性（肿瘤距电灼切缘小于1mm）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。

3.手术标本的病理报告内容和要求

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。

（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。

（4）肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）。

（5）检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节（Tumor Deposit，TD）（N分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为N1c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行N分期，无需考虑癌结节，但病理报告中同样需报告癌结节数目。

（6）近端切缘、远端切缘的状况。

（7）推荐报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。

（8）肿瘤退缩分级（TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，见表2

表2.肿瘤退缩分级（TRG）

备注：

1）TRG评分仅限于原发肿瘤病灶；

2）肿瘤细胞是指有活性的瘤细胞，不包括退变、坏死的瘤细胞；

3）放/化疗后出现的无细胞的黏液湖，不是肿瘤残留。

（9）脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。

（10）神经束侵犯。

（11）错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况。建议依据免疫组化检测结果选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。

（12）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。

完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。

结直肠内镜切除标本结构式报告

（仅适用于完整的息肉或黏膜/肠壁切除标本）

结直肠切除标本结构式报告

附：结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2017年第八版)

原发肿瘤（T）

Tx、原发肿瘤无法评价

T0、无原发肿瘤证据

Tis、原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）

T1、肿瘤侵犯粘膜下（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层）

T2、肿瘤侵犯固有肌层

T3、肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达结直肠旁组织

T4、肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构

T4a、肿瘤穿透腹膜脏层（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面）

T4b、肿瘤直接侵犯或粘连于其它器官或结构

 区域淋巴结（N）

Nx、区域淋巴结无法评价

N0、无区域淋巴结转移

N1、有1～3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移

N1a、有1枚区域淋巴结转移

N1b、有2～3枚区域淋巴结转移

N1c、无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在：

浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠旁，或直肠旁/直肠系膜组织

N2、有4枚或以上区域淋巴结转移

N2a、4～6枚区域淋巴结转移

N2b、7枚或以上区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0、无远处转移

M1、转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实

M1a、转移至一个部位或器官，无腹膜转移

M1b、转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移

M1c、仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移

解剖分期/预后组别

注： cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。