点击打开APP查看答案

↓↓↓

患者女，61岁。 

既往：甲状腺功能亢进病史，未予正规治疗；有农药过敏史，表现为皮疹伴瘙痒。

4月12日患者在外院诊断为关节炎，给予玻璃酸钠关节腔内注射和双氯芬酸钠片(25 mg、3次/d)口服。因服用双氯芬酸钠片后出现胃部不适。 

4月25日就诊于当地诊所，遵医嘱停用双氣芬酸钠片，口服奥美拉唑肠溶片40 mg，1次/d。

4月27日（服药2d后）患者四肢远端出现散在皮疹，认为与口服奥美拉唑有关，自行停用该药。

4月30日（停药 3d 后）皮疹有所好转，患者按原剂量再次服用奥美拉唑肠溶片。 

5月2日患者出现全身皮疹，就诊于当地诊所，给予氧苯那敏4 mg 口服，3次/d，并停用奥美拉唑肠溶片。当晚患者出现稀水样便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地诊所输液治疗(具体药物与剂量不详)，未见好转。

5月4日转当地医院住院治疗，当日夜间患者出现高热，体温最高达40℃，血压下降至72/28 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa)、少尿。给予抗过敏、补液、升压等治疗后病情无好转并出现意识不清，转至该院ICU。

入院体格检査:

体温37℃，脉搏117次/min，呼吸34次/ min，血压89/45 mmHg。双侧瞳孔直径1 mm，对光反射消失。全身布满红色皮疹，皮疹髙于皮肤表面。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。余未见异常。心电监测示窦性心律，律齐，心率117次/min。

实验室检査:

血常规：WBC 20. 14 x 109/L，中性粒细胞0.85。

血生化：钠 135 mmol/L，钾 1.9 mmol/L，钙 0.93 mmol/L， Scr 507 μmol/L，BUN 21.4 mmol/L。

动脉血气分析： pH 6.86，动脉血二氧化碳分压41 mmHg、氧分压120 mmHg，实际碳酸氢盐7.1 mmol/L，剩余碱7.6 mmol/L，血乳酸2.2 mmol/L。

急性生理与慢性健康评分 II 评分为32分，格拉斯哥昏迷评分为3分。

入院后行气管插管术，经呼吸机辅助通气;微量泵泵入去甲肾上腺素0.12 μg/kg-1/min-1 ;静脉滴注葡萄糖酸钙(1.0 g、qd)、氯化钾(3.0 g、qd)、哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5 g、q8 h);持续血液透析。约 20 min后，患者血压升至106/56 mmHg。

5月5日，患者大便常规示潜血阳性，给予蒙脱石散剂 (3.0 g tid)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌(4片 tid)和盐酸洛哌丁胺胶囊(6.0mg qq)口服，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、复方甘草酸单铵S 40 ml，qd。

5月7日，患者腹泻7~8次，为黄色稀水样便，WBC 9.5x109/L，中性粒细胞0.84，乳酸1.8 mmol/L，氧合指数约100 mmHg，给予碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液7.5 g静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒，继续应用其他药物。

5月8日，患者皮疹明显消退，但腹泻未见好转。

5月9日应家属要求出院。

随访得知患者于5月10日凌晨在家中死亡。

你的诊断是？

死亡原因是什么？

———分割线——————

诊断:

（1)过敏性休克, (2) 腹泻,（3)呼吸衰竭 ,(4)急性肾损伤，（5)代谢性酸中毒，（6)电解质紊乱、低钾血症、低钙血症。

入院后行气管插管术，经呼吸机辅助通气;微量泵泵入去甲肾上腺素0.12μg/kg/min ;静脉滴注葡萄糖酸钙 (1.0 g、1次/d)、氯化钾(3.0 g、1次/d)、 哌拉西林钠他唑巴坦钠 (4.5 g、1次/8 h); 连续静脉-静脉血液透析滤过。

约 20 min后，患者血压升至106/56 mmHg。 5月5日，患者大便常规示潜血阳性，给予蒙脱石散剂蒙脱石散剂 (3.0 g、 3次/d)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌 (4片、3次/d)和盐酸洛 哌丁胺胶囊(6.0 mg、l次/d) 口服，静脉滴注甲泼尼龙琥珀 酸钠40 mg、复方甘草酸单铵S 40 ml, 1次/d。

当日请临床药师会诊,考虑为奥美拉唑所致过敏性皮疹、腹泻、过敏性休克。  

5月7日，患者腹泻7~8次，为黄色稀水样便,WBC 9.5x 109/L,中性粒细胞0.84,乳酸1.8 mmol/L,氧合指数约100 mmHg,给予碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液7.5 g静脉滴注,以纠正代谢性 酸中毒，继续应用其他药物。5月8日，患者皮疹明显消退, 但腹泻未见好转。5月9日应家属要求出院。随访得知患 者于5月10日凌晨在家中死亡。

讨论本例患者口服奥美拉唑第3天出现散在皮疹，停药3 d后好转，再次服用该药后2 d,出现全身性皮疹，同时 陆续出现腹泻和过敏性休克症状。按照我国药品不良反应 报告和监测工作手册，判断其严重过敏反应与奥美拉唑肯 定相关。

奥美拉唑是质子泵抑制剂，可选择性、非竞争性抑制胃 壁细胞膜的H + -K + -ATP酶，临床用于治疗胃溃疡、十二指 肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征等。该药 主要不良反应包括过敏反应（皮疹、瘙痒）、过敏性休克、心 动过速、消化道出血、肝损伤、白细胞减少、精神异常和关节 痛等，不良反应多发生在用药后3 d内有文献报道, 对奥美拉唑过敏的患者行皮肤点刺试验和口服激发试验的 阳性率达88.89% 。

检索 CNKI 1998至2016年收录的文 献，有32篇应用奥美拉唑致过敏性休克的个案报道，但无死 亡病例。本例患者因口服奥美拉唑引发严重过敏反应导致死亡，属于严重不良反应。

本例患者在口服奥美拉唑第3天 出现散在皮疼后考虑到可能与服用该药有关而停药,但在症 状好转后再次服用该药，说明患者对该药可能导致的不良反应、特别是在出现不良反应后应该如何应对缺乏了解，也提 示临床医师和临床药师的工作尚存在不足。

临床医师在开具质子泵抑制剂处方时应向患者说明用药注意事项，临床药师应做好慢病患者使用质子泵抑制剂的管理和药学监护工 作，应让患者知晓应用质子泵抑制剂后一旦出现皮疹、瘙痒 等过敏症状，应立即停用、及时就医，并严禁再次使用，以防严重后果。

新病例，欢迎来讨论：

61岁男子 ，空腹饮酒服用二甲双胍，因剑突下闷痛4 h、恶心呕吐1 h

来源：药物不良反应杂志