从临床病例中学习、总结、归纳：

文章来源：中华内分泌代谢杂志,2016,32(1): 71-74

患者男性，50岁，因'反复心悸8个月，双眼突出3个月'收住入院。患者8个月前出现心悸、消瘦，5个月前当地医院确诊为'甲状腺功能亢进'，予以服甲巯咪唑后症状逐渐好转，甲巯咪唑逐渐减量，入院时甲巯咪唑5 mg qd、左旋甲状腺素钠25 μg qd。近3个月患者逐渐出现双眼突出、畏光、流泪、眼胀，长时间阅读可诱发眼痛，近1个月晨起时偶有复视。

患者有吸烟史20余年，平均每日20支。患者发现'高血压病'5年余，平时服用降压药物，血压控制可。否认肝炎、结核病史。否认其他自身免疫病。否认精神疾病史。

入院后体格检查：一般情况可，甲状腺I度肿大，未触及结节，无震颤及血管杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/min，律齐，血压125/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。眼科检查：最佳视力：右眼0.8、左眼0.6，双眼眼睑中度水肿，双眼眼睑红斑，双眼结膜充血，双眼球结膜水肿，双眼眼阜无肿胀，突眼度：右眼21 mm、左眼22 mm，上睑退缩：右侧2 mm、左侧3 mm，左眼睑闭合不全，眼内压：右眼15.8 mmHg、左眼19.3 mmHg，双眼角膜无异常，前房清，眼底检查无异常。

实验室检查：血尿粪常规正常，肝肾功能、电解质正常，甲状腺功能：FT3、FT4正常，sTSH 0.253 μIU/L，促甲状腺素受体抗体(TRAb)12 U/L。眼肌MRI：双眼上下直肌增粗，双眼外肌于T2W(脂肪抑制)可见高信号影。

1.该病人诊断什么？如何治疗？

2.请总结、归纳学习内容。。。

1．一般治疗：

目前研究发现吸烟与GO的发生与恶化关系密切，吸烟能刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生葡萄糖胺聚糖，使成纤维细胞在干扰素(IFN)-γ的作用下增强人类白细胞抗原(HLA)-Ⅱ型分子的表达。据EUGOGO的研究，40%以上的GO患者都吸烟，吸烟的Graves病患者发展为GO的风险是不吸烟患者的5倍，且呈量效关系。所以，患者均应及早戒烟或避免被动吸烟。

所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能，与口服药物及手术治疗相比，放射性碘治疗可能诱发或加重GO，部分患者(表2)需要在放射性碘治疗后1～3 d，预防性口服泼尼松(0.3～0.5 mg·kg－1·d－1)，逐渐减量，维持3个月后停药。放射性碘治疗后定期复查甲功，及时加用左旋甲状腺素替代治疗避免发生甲减。

外出时可佩戴太阳镜减轻强光对眼部刺激；人工泪液防止眼球干燥和局部不适症状；存在眼睑闭合不全的患者夜间可用油膏及湿房镜避免角膜病的发生；部分复视患者可通过配戴三棱镜矫正复视。

2．轻度GO：

GO多具有自限性，病情可在数月至数年内自行缓解，只有少数患者发展为严重的持续性眼病。因此对于轻度的眼病，在一般治疗的基础上可以随访观察(图1)。对部分轻度GO患者，硒治疗可能有效，但目前缺乏来自正常硒营养地区的临床证据，同时应注意硒治疗可能增加罹患糖尿病的风险。对于稳定的处于非活动期的患者可行整复手术。

注：DON：甲状腺相关视神经病变Dysthyroid optic neuropathy

3．中重度GO：

处于活动期的中重度眼病，应给予相应的综合治疗，包括前述的基础护理，眼睛的局部治疗。糖皮质激素是最常用及疗效肯定的治疗方法。糖皮质激素在GO中可以全身(口服、静脉)和局部(眶周注射)应用。它对改善局部炎症水肿及解除视神经压迫效果较好，而对突眼度和眼肌功能的改善欠佳。口服糖皮质激素治疗处于活动期中重度眼病反应率为33%～63%，一项meta分析指出静脉甲泼尼松龙冲击治疗相对于口服激素治疗效果更佳，不良反应更少。一项多中心随机双盲试验对中重度患者分别采用累积剂量为2.25、4.98及7.47 g甲泼尼松龙静脉用药12周，反应率分别为28%、35%、52%，提示中等剂量更适用于大部分患者，复发率最低，不良反应较大剂量组少。瑞金医院一项前瞻性临床研究发现使用相同累积剂量甲泼尼松龙(4.5g)按不同脉冲方案静滴，长程12周组反应率优于短程4周组(76.92%对41.03%)，提示长疗程使用激素可更好地控制病情。目前推荐累积剂量4.5g为期12周的甲泼尼松龙周脉冲方案作为处于活动期中重度GO的标准治疗方案。甲泼尼松龙静脉冲击治疗最常见的严重不良反应为肝毒性，当累积剂量达到10～24 g时肝毒性最常见，基于安全考虑EUGOGO共识中推荐单疗程累积剂量不超过8 g。另外，也有心脏毒性的相关报道。

眶周注射激素减少了全身应用激素所带来的不良反应，可能对改善眼球的活动度，改善复视，特别是非持续性复视效果较好，但存在损伤周围组织的风险，不作常规推荐。

放疗的治疗反应率报道不一，一项开放性研究提示放疗反应率约60%。临床上常采用每日2 Gy，连续使用2周，累积剂量为20 Gy的治疗方案，也可选择每周1 Gy，连续使用20周，后者患者更易耐受。研究提示大剂量并非更有效。糖皮质激素联合放疗治疗效果优于单用糖皮质激素，可改善眼肌功能，减轻复视。放疗安全性也得到多数专家的肯定，但因缺乏35岁以下年轻患者的安全性评估数据，故不推荐在该人群中应用。球后放疗存在诱发视网膜微血管病变的风险，故也避免在糖尿病及严重高血压患者中应用。

利妥昔单抗近年来用于自身免疫病的治疗，亦有不少关于GO治疗的病例报道。2015年初发表了2篇关于处于活动期中重度GO患者利妥昔单抗治疗的随机对照研究(RCT)，均将CAS改善≥2分作为主要终点。美国梅奥中心Bahn的研究结果提示利妥昔单抗较安慰剂无明显优势，且中重度不良反应多于安慰剂，其中有2例患者诱发视神经病变，可能与利妥昔单抗导致的细胞因子释放综合征有关；而来自意大利Salvi的结果显示无论是高剂量组，还是低剂量组均有效改善GO患者CAS及生活质量评分。关于利妥昔单抗治疗GO的疗效有待更多的RCT评价。

其他的治疗方法还包括免疫抑制剂、生长抑素类似物、秋水仙碱等，疗效缺少大样本临床随机对照试验的验证。而对于处在静止期的Graves眼病则主要选择整复手术治疗，以达到改善复视和外观的目的。

4．威胁视力的GO：

局部护理对严重角膜受累至关重要，必要时可行眼睑缝合术帮助角膜的愈合。对于视神经病变的患者，糖皮质激素和眶减压术是唯一有效的疗法，大剂量静脉糖皮质激素脉冲治疗是一线治疗方法，如果1～2周后改善不明显或无法耐受，需行眶减压术。

另外激素治疗过程中应监测随访血压、肝功能、糖脂代谢、电解质，观察有无消化性溃疡及感染征象。常规予以胃黏膜保护剂、钙剂、维生素D治疗，当口服糖皮质激素超过3个月(泼尼松平均日剂量≥5 mg)，或静脉使用糖皮质激素建议使用双膦酸盐。