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【讨论】不明原因发热的鉴别诊断 [精华] [病例帖]

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楼主

dongliangli

肝病科

丁香园准中级站友

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1楼

这个帖子发布于15年零200天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

发热是十分常见的临床症状，在内科和感染科工作中几乎每天都会遇到因发热而就医的患者。其病因众多，涉及临床各科。尽管现代医学的诊断技术已相当先进，但不明原因发热（FUO）的鉴别诊断，乃是临床工作者十分棘手的一大难题。去年11月木易杨主任曾做过一期 FUO专题讨论，对发热的定义、病因、诊断、处理都做过较详细的介绍和讨论，大家一定从中学到了很多东西。但是，发热是一个非常复杂的临床现象，远非一次讨论能解决所有问题。因此，感染相关疾病组将FUO作为本月讨论的主题，立足于“鉴别诊断思路”这个主线，借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。以求开拓对FUO的诊断思路。

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2005-07-04 07:43 浏览 : 61086 回复 : 93

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观澜网络编辑于 2017-07-20 21:25

• 普放病例分享31：X线虽有不足但有用，请各位上眼

楼主

dongliangli

肝病科

丁香园准中级站友

热

2楼

发热定义

健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，平均体温为37.0℃，波动范围是36.2～37.2 ℃。早晨6点最低，下午4～6点最高。
一般认为，口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发热。

发热的机理

现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位（并非产热中枢）。
人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关。
致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促使宿主细胞合成各种内源性致热原。
由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
发热可作为临床上许多类疾病的共同表现之一，也是感染性疾病诊断中一个常见的难题。

2005-07-04 07:44

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• 博士第三年，遇到极大的困难，不知道该如何走下去

楼主

dongliangli

肝病科

丁香园准中级站友

热

3楼

不明原因发热的原因
从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾病。

一、FUO中的感染原因

（一）细菌导致的（局限性）炎症
1.脓肿
2.憩室炎
3.心内膜炎
4.胆道炎
5.植入物感染
6.感染性主动脉瘤
7.导管感染
8.骨髓炎
9.泌尿生殖系统感染
10.牙和耳鼻喉感染
（二）其他（全身性）细菌感染
1.疏螺旋体病
2.布氏菌病
3.猫抓病
4.类鼻疽
5.Whipple病
6.分枝杆菌病
7.结核
8.非典型分枝杆菌病
9.鹦鹉热
10.Q热
11.沙门菌病
12.耶尔森菌病
（三）病毒感染
1. EB病毒感染
2.HIV感染
3.巨细胞病毒感染
（四）真菌感染
1.曲菌病
2.念珠菌病
3.组织胞浆菌病
4.隐球菌病
5.卡氏肺囊虫感染
（五）寄生虫感染
1.阿米巴病
2.疟疾
3.弓形体病
4.内脏利什曼病（黑热病）

二、FUO中的恶性疾病病因

（一）血液系统肿瘤
1.淋巴瘤
2.白血病
3.骨髓异常增生综合症
（二）实体肿瘤
1. 肺癌
2.肝癌
3.结肠癌
4.肾细胞癌
5.胸膜间皮瘤

三、结缔组织和炎症性血管疾病
1.Felty(费尔蒂综合症)
2.高敏性血管炎
3.强直性脊柱炎
4.白塞氏病
5.结节性多动脉炎
6.复发性多软骨炎
7.巨细胞性血管炎/风湿性多肌痛
8.皮肌炎
9.施尼茨勒综合症（寻麻疹-血管炎）
10.系统性红斑狼疮
11.成人系统性Still病
12.高安血管炎
13.Wegener肉芽肿

四、FUO中其他原因

1.血管免疫母细胞性淋巴结病
2.药物热
3.Castleman 综合症
4.淋巴结炎性假瘤
5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎）
6.家族性地中海热
7.高IgD综合症
8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎）
9.Crohn病
10.坏死性淋巴结炎
11.隐性血肿
12.肠系膜脂膜炎
13.腹膜后纤维化
14.复发性肺栓塞
15.结节病
16.亚急性甲状腺炎
17.植物性体温过高
18.伪装热、自我诱导下发热
19.心房粘液瘤
20.周期性中性粒细胞减少症

2005-07-05 00:39

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• 一天上报八次体温，真正有体温计的人有几个？

楼主

dongliangli

肝病科

丁香园准中级站友

热

4楼

一、不明原因发热的诊断程序：

1、仔细询问病史
2.详细和反复体格检查
3. 发热和热型的证实
4.停用不必要物
5.诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查）
6.有目的的补充检查
7. 观察病情变化。

二、不明原因发热的鉴别诊断中总体上应把握的两个要点：

在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和结缔组织病三者较多见，其中感染性疾病约占1/3，甚至可达60%以上，但有近10%的病人最终亦不能明确病因。
总体而言，对于不明原因的发热病人，在考虑其诊断过程中应注意以下两点：
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见
要注意把握一些常见病的非特征表现。例如，心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。
例如：沈XX，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像WBC6.8×109/L，N 0.80。考虑什么病？入院后WBC降为2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高，肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎。
2. 要注意发现“定位”线索，据此对可疑诊断作初步分类
对于新接诊的病人，我们最先迫切想了解的是该病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现（如头痛、腹痛、黄疸、皮疹、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状等），这些有助于判断是局部病变（如肺部、肝、胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等）还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔组织病或内分泌系统疾病等），对可疑诊断作初步分类，这样可以加快诊断的进程。例如，我们曾收治多例感染性心内膜炎病人，入院前长期不能明确诊断，入院查体发现有明显的心脏杂音，半小时之内诊断即可基本明确。（该资料来源长征医院感染科倪武副教授讲座）

2005-07-05 01:21

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dongliangli 编辑于 2005-07-05 01:25

• 【2021版】讨论：以消化道症状为主而非消化科疾病的诊治案例

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