患者马XX，男，33岁。

主诉：腹痛、呕吐3天，乏力、烦渴2小时于2017-06-03 19:40住院。

现病史：患者3天前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性隐痛，间有恶心、呕吐胃内容物，非喷射性，伴有发热（具体体温不详），无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无心悸、胸痛，曾在诊所治疗（具体用药不详），症状无明显改善。2小时前出现四肢乏力、烦渴，难以站立，无头晕、头痛，朋友送来我院就诊，急诊予静滴西咪替丁处理，测血糖33.3mmol/l，血AMY168U/L，为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神、食欲欠佳，尿量减少，大便正常。

既往史：无“高血压病、糖尿病、肾病、冠心病”等慢性病史。无“肝炎、肺结核”等传染病史。无药物过敏史。无输血及血制品使用史，无外伤史。预防接种史不详。

入院查体：T37.5℃，P123次/分，R33次/分，BP116/65mmHg，SPO2 96%。神志清楚，躁动，言语稍含糊，间有对答不切题，检查欠配合，未闻及明显“烂苹果”味，双侧瞳孔等圆等大，￠2.5mm，对光反射灵敏。咽充血，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音。心率123次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型、蠕动波，腹柔软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力III级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

2017-06-03 19:23 急诊检查报告：

血常规：WBC 25.37×10^9/L，N 0.85；RBC3.98×10^12/L，Hb131g/l,PLT272×10^9/L；

电解质：K 5.97mmol/L，Na 118.8mmol/L，Cl 76.6mmol/L，UREA 19.79mmol/L ，GLU 33.30mmol/L ；血淀粉酶168U/L；         心肌酶：CK 300U/L,CK-MB 27U/L；CRP 31.7mg/L。

2017-06-03 21:31

血常规：WBC 27.59×10^9/L，N 0.829；RBC4.18×10^12/L，Hb128g/l,PLT251×10^9/L；

电解质：K 6.05mmol/L，Na 113.8mmol/L，Cl 73.7mmol/L，Ca1.8mmol/L ，UREA 19.86mmol/L ，肌酐202μmol/L  ，GLU 109mmol/L ；血AMY280U/L；    心肌酶：CK 397U/L,CK-MB 30U/L；

尿常规：酮体（+-），尿潜血2+，葡萄糖3+，比重1.015 。凝血四项：PT 15.90 S, INR 1.33, D-二聚体 450.00μg/L 。β-羟丁酸：8.49mmol/L 。 乳酸(LAC) 4.71mmol/L。血气分析示：PH. 6.952、PCO2：15.3mmhg，PO2：126mmhg，SO2% 96%，BE -29mmol/L，HCO3- 3.4mmol/L；

床旁BNP： 3805ng/l；床旁PCT： 3.36ng/ml；床旁cTnI： 0.2ng/ml；

入院诊断：1）糖尿病酮症酸中毒2）急性肾损伤3）急性肠胃炎4）高钾血症5）低钠低氯血症

治疗经过：

2017-06-03

0.9%生理盐水快速补液，胰岛素微泵维持10U/H（小时）、抗感染（头孢呋辛钠） 、补碱（碳酸氢钠）、护胃、护肝、吸氧等治疗。

经5小时治疗后，使用短效胰岛素总量约50U，输液量约4000ml，口服补液400ml， 前3小时无尿，5小时后尿量1220ml，床旁电脑血糖仪每小时所测血糖均为HI。2017-06-04 01:14 电解质：K 3.23mmol/L，Na 138.6mmol/L，Cl 97.2mmol/L，UREA 17.79mmol/L ，肌酐176μmol/L  ，GLU 65mmol/L 。

2017-06-04 01:14

考虑治疗有效继续补液、胰岛素微泵维持10U/H，此时病情开始有所变化，烦躁加重，呼吸稍促，血氧饱和度下降至93-95%，肺部听诊出现干性啰音、少许哮鸣音，当时曾考虑合并肺部感染？、肺外源性ARDS？临时予加用镇静、调高氧流量、布地奈德雾化、甲强龙40mg静注，经处理后肺部干性啰音有所减少，血氧饱和度波动在92-97%。

2017-06-04 06:00

再经5小时治疗后，此时使用短效胰岛素总量已达100U，此5小时输液量2130ml，口服补液380ml， 此5小时尿量1100ml，床旁电脑血糖仪每小时所测血糖均为HI，至06-04 06:00床旁电脑血糖仪测得血糖28.5mmol/L，此时下调胰岛素微泵速度至6U/H。

2017-06-04 08:00

床旁血气分析示：PH. 7.248、PCO2：30.1mmhg，PO2：63mmhg，SO2% 88%，BE -14mmol/L，HCO3-13.1mmol/L；

床旁BNP：2456.2ng/l；

床旁PCT：2.45ng/ml

2017-06-04 09:32:09

头颅、胸部CT：1、颅内CT平扫未见明显异常，建议必要时MRI检查。2、附见鼻咽左侧顶后壁稍增厚，必要时进一步检查。3、考虑双肺多发炎症，双肺下叶为著，建议治疗后复查。4、附见脂肪肝。

2017-06-04 09:32

血常规：WBC24.90×10^9/L，N0.936；RBC4.05×10^12/L，Hb120.0g/l，PLT177.0×10^9/L；

2017-06-04 10:26

凝血四项：APTT 34.3 S，TT 21.3 S，D-Dimer 990.00 μg/L；

2017-06-04 11:28

肝功能：总蛋白 56.4g/L，球蛋白 17.8g/L，余无异常；

免疫三项：未见异常。

糖化血红蛋白：6.50%；

乳酸：3.15mmol/L；

β-羟丁酸：5.87mmol/L；

乙肝两对半：乙肝核心抗体定量 14.91 IU/ml；

2017-06-04 11:45

电解质： K 3.52mmol/L ，Na 150.7 mmol/L，Cl 112.6 mmol/L，Ca 1.79 mmol/L， UREA 13.43mmol/L ，Crea143 μmol/L、血糖：27.13 mmol/L；

血AMY 643 U/L；

心肌酶：AST 200 U/L， CK 7169U/L,CK-MB 275U/L，α-HBDH 317U/L，LDH 329U/L；

尿常规：酮体+-，BLD +2 ，U-PRO +1，GLU +2，管型(CAST) 颗粒管型0-2。

2017-06-04 11:47

病情出现明显变化，心电监护示II、III导联ST段明显抬高，呼吸困难，R35次/分，血氧饱和度由95%下降至75%，查体：镇静状态，口唇发绀，T37℃，P110次/分，R35次/分，BP120/80mmHg，SPO2 75%。双侧瞳孔等圆等大，￠2.0mm，对光反射稍迟钝。双肺可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性罗音。 HR110次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑合并急性下壁心肌梗死、急性Ｉ型呼吸衰竭、急性肺水肿，立即经鼻气管插管呼吸机辅助通气、扩管（硝酸甘油）、抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）等处理，吸痰时见粉红色痰液。急查床旁cTnI： 4.62ng/ml； 心电图提示：II、III、AVF导联ST段弓背抬高，>0.1mV。经处理，患者呼吸困难缓解，血氧回升至正常水平，98-99%。考虑患者病情危重06-04 14:20转送至上级医院。

经转院后追踪发现冠脉造影未见异常，心梗诊断排除，考虑原发病为急性重症胰腺炎？爆发型糖尿病？

1我个人诊断意见倾向于为爆发性1型糖尿病，但是血糖高达109的病例还是首次见到，是什么原因导致患者在入院短短两小时，血糖从33.3升到109？血糖如此高，导致指尖血糖监测无法得出血糖数值，如此怎样监测血糖下降速度？淀粉酶明显升高的时候是否需要按照胰腺炎治疗使用生长抑素？

2、发病3天入院前急诊科查血AMY168U/L，按常见胰腺炎尤其是重症胰腺炎多以数倍增高多见，但经液体复苏、降糖、抗感染等一系列治疗后第二天复查才出现血AMY明显升高， 升至643 U/L，治疗前低与治疗后升高应如何解析。从血糖如此高分析，胰岛细胞应严重破坏，理应淀粉酶亦呈与血糖样正比关系升高。而且淀粉酶升高高峰时间和胰腺炎淀粉酶升高规律不符合

3、补液前床旁BNP已达3805ng/l，此病人补液前已处于明显脱水、有效循环血量严重不足的情况，该用什么原因解析BNP的升高，心脏原心功能不好？中毒性心肌损害？还是当时已是因SIRS致肺部严重渗出肺循环压力高导致心脏负荷加重？

4、糖尿病酮症酸中毒此诊断是否能成立？ β-羟丁酸明显升高，而两次检查尿酮体仅仅弱阳性。血酮体和尿酮体结果不一致时候该如何取舍？

5治疗后出现下壁导联的ST段抬高，用什么原因解析？胰心综合征？冠脉痉挛？中毒性心肌炎？冠脉梗死后再通？心肌细胞再灌注损伤？

6、此患者补液前BNP已较高，补液速度、补液量该如何规范？后期出现肺部罗音和血氧下降的原因是什么？

图一图二为入院时心电图，图三为转院时候心电图

图四及以后为腹部CT

糖化6.5%。C肽0.2.胰岛素抗体阴性