患者性别：男
患者年龄：61岁
简要病史：患者2017年2月20日受凉后出现后颈部持续疼痛，于外院抗感染及镇痛治疗（具体药物不详）后略缓解，后出现纳少、嗜睡（平均每日睡眠15h），未予重视。3月5日晚餐后无明显诱因出现恶寒、高热，T 38.9℃，就诊于中日医院，考虑为“病毒感冒”，予药物（具体不详）肌注后体温回落，头痛及嗜睡较前无明显改变。次日下午体温再次升高至37.6℃（持续一周余），未予重视。3月10日患者自测血糖16mmol/L，就诊于和平里医院，考虑糖尿病酮症酸中毒，住院对症处理。3月13日出现左侧面部疼痛，未予特殊处理，次日4时出现左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，左侧口角下垂，言语不利，视物模糊，伴左耳部听力下降。转至宣武医院急诊，行头颅MRI示：多发腔梗，双侧基底节区陈旧性腔隙性梗死灶，鼻咽部异常信号，行输液治疗（具体不详）后症状改善不明显。2017年3月28日患者出现饮水呛咳，言语不能，于我院针灸科住院治疗，考虑急性脑梗死、脑膜脑炎？予抗病毒、清除自由基、活血化瘀等治疗后症状无改善，意识障碍进一步加重，伴高热，Tmax 39℃，血常规三系持续下降，单核细胞百分比持续升高，收入ICU。

入ICU症见：患者嗜睡，拍之可应，球结膜轻度水肿，可做简单睁眼、点头、摇头、摆手等交流，时有不切题，双手不能抓握，双腿不能抬起。能发无意义单音，言语不能。可张口但伸舌不能，口唇舌干燥。左侧额纹、鼻唇沟变浅，左侧口角下垂，鼓腮不能配合。鼻饲饮食，眠可，小便量少，大便2日未行。

体格检查：

嗜睡，表情痛苦，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及哮鸣音、湿啰音及胸膜摩擦音。心率77次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。舌暗红，苔黄而干裂，脉弦滑。

3月28日神经系统查体：浅昏迷，不完全性混合性失语，专科查体配合欠佳，高级皮层功能：记忆力、计算力、定向力、理解力减低。瞳孔对称，直径2.5mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射欠灵敏，无复视，眼球运动及边，无眼震。左侧额纹变浅、左侧闭目露白、左侧鼻唇沟变浅、左侧口角下垂、左侧示齿无力，伸舌欠配合。双侧肌张力正常，双下肢跟腱反射减弱，膝腱反射消失，粗测四肢肌力4-5级，双侧Hoffmann征未引出，双侧Babinski征阳性。双侧深浅感觉因昏迷、失语无法配合，共济试验：指鼻试验、跟膝胫试验，闭目难立征等查体难配合，屈颈试验阳性，据颌下3指，Kernig征阳性。

4月1日神经系统查体：嗜睡，构音障碍，专科查体配合欠佳，理解力减低。瞳孔对称，直径3mm，双侧对光反射灵敏，眼球运动及边，无眼震，球结膜轻度水肿。左侧额纹变浅、左侧鼻唇沟变浅、左侧口角下垂、伸舌不能。双侧肌张力正常，双下肢跟腱反射减弱，膝腱反射消失，双上肢近端肌力可疑5级、远端肌力可疑3级，双下肢近端肌力可疑3级，远端肌力4级，双侧Hoffmann征未引出，右侧Babinski征阳性，左侧Babinski未引出。双侧深浅感觉及共济无法配合。屈颈试验阴性，Kernig征阴性。

4月6日神经系统查体：嗜睡较前好转，仍存在构音障碍，专科查体配合欠佳，理解力减低。瞳孔对称，直径3mm，双侧对光反射灵敏，眼球运动及边，无眼震，球结膜无水肿，双侧外上象限球结膜各可见一1.5*1cm大小肿物，质软。左侧额纹变浅、左侧鼻唇沟变浅、左侧口角下垂、伸舌不能。双侧肌张力正常，双下肢跟腱反射减弱，膝腱反射消失，双上肢近端肌力可疑4级、远端肌力可疑3级（左侧稍弱），双下肢近端肌力可疑4级，远端肌力4级，双侧Hoffmann征未引出，双侧Babinski征阳性。双侧深浅感觉及共济无法配合。屈颈试验阳性，颏下4指，Kernig征阳性。

辅助检查：

临床诊断：1.意识障碍伴言语不利、肢体活动不利原因待查单核细胞增生李斯特菌脑炎？病毒性脑膜炎？病毒性脑膜炎？多发性脑梗死？狼疮脑炎？2.肺炎 3.阵发性心房颤动 4.单核细胞增多原因待查 EB病毒感染？巨细胞病毒感染？5.贫血、血小板减少待查感染继发？药物性骨髓抑制？TTP？ITP？易栓症？6.面神经麻痹[Bell麻痹/面瘫] 7.高血压2级（很高危） 8.2型糖尿病9.低蛋白血症。

治疗经过：入院后予头孢曲松钠2g ivgtt Q12h抗感染，静注人免疫球蛋白25g ivgtt Qd*5d调节免疫（4月1日-4月5日），甲强龙1g ivgtt Qd冲击治疗（4月1日-4月3日）后改为120mg Bid（4月4日至4月6日），醒脑静注射液20ml ivgtt Bid醒脑开窍，依达拉奉注射液30mg ivgtt Bid清除自由基，盐酸氨溴索注射液30mg iv Tid化痰，多索茶碱葡萄糖注射液100ml ivgtt Qd、吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入Bid解痉平喘，人血白蛋白20g ivgtt纠正低蛋白血症，胰岛素注射液持续泵入调节血糖，肠内营养乳剂瑞代1500ml Qd营养支持。2017年4月2日输注血浆400ml改善凝血功能，4月4日输注单采血小板1治疗量。

补充：脑脊液：蛋白256mg /L，CL 132.4mmol/L，GLU 9.36mmol/L。抗酸染色（-），革兰染色（-），墨汁染色（-），弓形体IgG抗体（-），风疹病毒IgG抗体（-），巨细胞病毒IgG抗体（+），单纯疱疹病毒1型IgG（+），单纯疱疹病毒2型IgG（-），弓形体IgM抗体（-），风疹病毒IgM抗体（-），巨细胞病毒IgM抗体（-），单纯疱疹病毒1型IgM（-），单纯疱疹病毒2型IgM（-），NMDA-R-Ab （-），CASPR2-Ab （-），AMPA1-R-Ab （-），AMPA2-R-Ab （-），LGI1-Ab （-），GABAB-R-Ab（-）。

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