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乏力1月,咳嗽、喘息10+天(双肺弥漫病变)

呼吸科医师 · 发布于 2017-03-30 · IP 贵州贵州
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这个帖子发布于 8 年零 211 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

现病史:患者,男,68岁,因“乏力1月,咳嗽、气喘10+天”入院。患者1月前无明显诱因出现乏力,伴活动后气促、气急,轻度呼吸困难,可忍受,轻度发热,未监测体温,具体情况不详,无胸闷、胸痛等不适,未在意;10+天前患者无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,无明显昼夜差异,偶有咳痰,咳少量,为白色粘痰,伴胸闷、气喘,活动后加重,有发热,体温为37.9℃至39℃,以双侧脸颊及双侧大腿皮温升高为主,无头晕、头痛,无胸痛、大汗,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,自行口服“感冒药”(具体不详),患者症状无明显好转,行胸部CT示:双肺间质性改变,双肺感染,肺气肿征象,为求进一步诊治入我院,门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。起病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便如常,体重无明显变化。

既往史:有高病血压史10+年,最高血压160/90mmHg,口服“苯磺酸左旋氨氯地平片治”降压疗,自诉血压控制可;诉既往“结核”感染史(CT提示钙化灶),具体情况不详;药物过敏史:有磺胺、青霉素、链霉素,皮试阳性。有吸烟史50+年,1包/天,偶饮酒,余无特殊。

入院体查:体温:36.8℃,脉搏:94次/分,呼吸:21次/分,血压132/70mmhg,身高:163cm,体重:65kg,发育正常,体型中等,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房。全身皮肤无黄染,无瘀斑、瘀点,无蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm 左右,对光反射灵敏,口唇无苍白,无明显发绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,呼吸运动对称,胸骨无压痛,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音,未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音,心界不大,心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,Murphy's征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,双肾区无叩痛。双下肢无明显水肿。生理反射存在,病理反射未引出。


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