一例奇怪的肺感染

1.患者49岁,男
2.现病史:四月余诊断AML-M6,拒绝化疗出院。现入院予诱导化疗后合并骨髓抑制,肺部感染。
3.既往:慢性乙肝肝硬化代偿期,肛周脓肿术后
4.诊疗过程:
2017. 1.6因“右上腹痛”入外科,查腹部B超,上腹部增强CT示肝内多发片状低密度灶,考虑局灶脂肪肝。双下肺纤维增殖灶,胸膜增厚。血象示:WBC 61.52×109/L,RBC0.86×1012/L,Hb22g/L,PLT 42×109/L,涂片见幼稚细胞占91%。1.7出现发热(见体温变化图),无明确呼吸系统,泌尿系统,消化系统及皮肤软组织感染灶,PCT 0.23ng/ml。考虑腹痛等为白血病浸润?转血液科。
转科后经验性头孢地秦1.5g bid抗感染治疗,送检血培养等细菌学指标,并羟基脲口服降白细胞。体温下降波动于38℃上下,腹痛减轻,抗炎时间近2周,拟停抗生素。患者本人,家属最终商议同意1.19行诱导化疗。
1.19开始予DA方案(DNR60mg d1-3,Ara-c100mg q12h d1-7)化疗,当日患者体温升高,最高达39℃,予更换亚胺培南1.0g q12h,其后体温下降正常,1.23出现粒细胞减少,1.24粒细胞缺乏。予升白处理。其间1.25患者出现体温波动达38.4℃。
1.28体温再次升高,最高39℃。其间无咳嗽,咳痰,腹泻,尿路感染等表现,血培养等细菌学检查均(-),PCT 0.35ng/ml,予改亚胺培南1.0g q8h抗感染。
2.4开始患者体温再次上升至38.5℃,伴有咳嗽,少量粘痰,气促。胸片及CT示右上肺及左侧中下肺,片状及云雾状影。考虑并发真菌性感染可能,2.7予停亚胺培南,改氟康唑200mg qd,首剂加倍抗感染处理,送检痰真菌培养及涂片,G实验及GM实验。
2.8患者仍有发热,予加用拜复乐覆盖阳性菌治疗,G实验及GM实验回报(-),查肺炎支原体,衣原体均(-),肺巨细胞病毒抗体(-)。患者咳嗽,气促稍减轻,但体温高峰无明显下降,发热以傍晚为主,无盗汗表现,ESR 153,余PPD,结核杆菌涂片,抗体等检测均(-),PCT 0.11ng/ml。血象提示粒缺,PLT恢复正常。
2.13予改伏立康唑200mg bid,并他格适抗感染。其后仍有39℃体温高峰,2.15加用美平1.0g q8h抗炎处理。现患者化疗后21天,血象提示仍粒缺,Hb 61g/L稳定左右,PLT正常。
请教1.患者何种感染可能大?
2.下步抗炎用药方案?
3.是否需考虑其他可能性?
4.需行何种检验检查?
体温变化趋势
1.7肺部CT
2.7肺部CT







