1.患者49岁，男
2.现病史：四月余诊断AML-M6，拒绝化疗出院。现入院予诱导化疗后合并骨髓抑制，肺部感染。
3.既往：慢性乙肝肝硬化代偿期，肛周脓肿术后
4.诊疗过程：
2017. 1.6因“右上腹痛”入外科，查腹部B超，上腹部增强CT示肝内多发片状低密度灶，考虑局灶脂肪肝。双下肺纤维增殖灶，胸膜增厚。血象示：WBC 61.52×109/L,RBC0.86×1012/L，Hb22g/L,PLT 42×109/L，涂片见幼稚细胞占91％。1.7出现发热（见体温变化图），无明确呼吸系统，泌尿系统，消化系统及皮肤软组织感染灶，PCT 0.23ng/ml。考虑腹痛等为白血病浸润？转血液科。
转科后经验性头孢地秦1.5g bid抗感染治疗，送检血培养等细菌学指标，并羟基脲口服降白细胞。体温下降波动于38℃上下，腹痛减轻，抗炎时间近2周，拟停抗生素。患者本人，家属最终商议同意1.19行诱导化疗。

1.19开始予DA方案（DNR60mg d1-3,Ara-c100mg q12h d1-7）化疗，当日患者体温升高，最高达39℃，予更换亚胺培南1.0g q12h，其后体温下降正常，1.23出现粒细胞减少，1.24粒细胞缺乏。予升白处理。其间1.25患者出现体温波动达38.4℃。

1.28体温再次升高，最高39℃。其间无咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染等表现，血培养等细菌学检查均（－），PCT 0.35ng/ml，予改亚胺培南1.0g q8h抗感染。

2.4开始患者体温再次上升至38.5℃，伴有咳嗽，少量粘痰，气促。胸片及CT示右上肺及左侧中下肺，片状及云雾状影。考虑并发真菌性感染可能，2.7予停亚胺培南，改氟康唑200mg qd，首剂加倍抗感染处理，送检痰真菌培养及涂片，G实验及GM实验。

2.8患者仍有发热，予加用拜复乐覆盖阳性菌治疗，G实验及GM实验回报（-），查肺炎支原体，衣原体均（-），肺巨细胞病毒抗体（-）。患者咳嗽，气促稍减轻，但体温高峰无明显下降，发热以傍晚为主，无盗汗表现，ESR 153，余PPD，结核杆菌涂片，抗体等检测均（-），PCT 0.11ng/ml。血象提示粒缺，PLT恢复正常。

2.13予改伏立康唑200mg bid，并他格适抗感染。其后仍有39℃体温高峰，2.15加用美平1.0g q8h抗炎处理。现患者化疗后21天，血象提示仍粒缺，Hb 61g/L稳定左右，PLT正常。

请教1.患者何种感染可能大？
2.下步抗炎用药方案？
3.是否需考虑其他可能性？
4.需行何种检验检查？

体温变化趋势

1.7肺部CT

2.7肺部CT

2.17肺部CT

楼主汇报病历有一个关键之处没有说明白，4月余的病史不知是否准确。

如果准确，那么原来的病史，原发病是否缓解后复发还是没缓解？4个月当中既往的肺部影像学资料什么样？这些都没说清楚。还是压根就是初治的患者？

这个对于判断病情很重要。

从提供的资料看，真菌感染可能性更大，伏立康唑感觉上的有点晚。肺的念珠菌感染非常少，氟康唑一般作用不大。