病史特点：

1.患者，男，47岁，因“发热4天伴腰痛”入院。高热伴腰痛，左眼视力下降，并出现抽搐、咳鲜血、鼻出血。

既往有糖尿病病史3年，未规律诊治，右颌下腺肿3年，不规律激素治疗，曾右足外伤行手术治疗

2.查体：无明显阳性体征。

3.辅助检查：略。

分析如下：

一、感染性疾病：

       1.颅内感染：单纯的化脓性或者结核性脑膜炎，从脑脊液蛋白量来说，需考虑化脑或者结脑，氯化物偏低，倾向于化脑，其次结脑，氯化物低于102诊断结核意义很大；从脑脊液细胞数来说，都太低，不符合，而且ADA不高，结核可能性小；细胞数太低，糖不低，化脑、结脑 都不像，用化脑和结脑都无法一元论解释 肝脾肿大、肝功能异常。病毒脑，蛋白不会这么高。

      2.Whipple病：惠普尔杆菌感染，此病好发于中老年白人男性。可有肝脾淋巴结肿大，可有眼部和神经系统症状，也可以引起肺部感染和胸腔积液。大部分病人有腹泻或吸收不良的其他胃肠道症状，但一些人仅表现为关节或神经系统症状。肠道外的症状包括关节炎、发热、咳嗽、痴呆、头痛和肌肉无力的表现很常见，可掩盖胃肠道症状。由于淋巴结引起淋巴管引流受阻，可发生蛋白丢失性肠病（引起低蛋白血症和水肿）。淋巴结活检或肠粘膜活检发现方PAS染色阳性糖蛋白的泡沫状吞噬细胞，可确立诊断。典型三联征为：渐进性痴呆--眼肌麻痹--肌阵挛。多种抗生素有效，包括青霉素、红霉素、氨苄青霉素、四环素、氯霉素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。国内少见，且一般有肠道症状，可能性小。

     3.伤寒：可有肝脾淋巴结肿大，神经系统症状，但一般多以消化道症状为主，该患者无明显消化道症状，为肺部感染和胸腔积液，可能性小。

    4.流行性出血热：不少人提到流行性出血热，肾功能正常，基本不考虑。

    5.钩端螺旋体：虽然也可以引起肝脾肿大，神经系统症状，肝功能损害，肺出血，但该患者无明显腓肠肌疼痛，无眼结合膜充血，钩端螺旋体的眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现，与该患者不符合，可能性小。

    6.感染性心内膜炎：可以出现肝脾肿大，贫血、血小板减少，并发赘生物脱落引起其他栓塞症状，引起神经系统症状，需要注意。

    7.黑热病：一般北方人多发，可以出现肝脾肿大，血细胞减少，但无法解释抽搐、视力下降。

    8.布氏杆菌病：从血象特点及多系统损害，是需要考虑布氏杆菌病的可能，但是布氏杆菌病貌似很少会有该患者这么重的神经系统症状及肝功能损害，可能性较小，建议可查布病抗体协助排除。

    9.立克次体：可出现肝脾肿大，肺炎、脑炎等症状，血细胞减少，可以出现头痛。一般会出现白细胞明显下降， 该患者白细胞不下降，可能性较小。之后复查血小板恢复，不像立克次体病；患者发热第6天出现严重多系统损害症状，立克次体一般在3-4周出现严重多脏器损害，也不像立克次体病。

    10.真菌：患者有糖尿病，血糖控制不佳，有长期服用激素病史，需注意播散性真菌感染，如组织胞浆菌感染，可以引起肺部感染及肺外播散，出现肝脾肿大，血细胞减少。

二、血液病：

       1.恶性组织细胞病，可以多系统累及，血细胞下降，该患者有出血倾向，血细胞下降，多系统损害，需要注意，需骨穿。铁蛋白意义也很大。

      2.POMES综合征：主要表现为多发性神经病变(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，o)、内分泌病变(endocrinopathy，E)、单克隆γ球蛋白病(monoclonal gammopathy，M，也叫M-蛋白)和皮肤改变(skin changes，S)。建议免疫蛋白电泳查M蛋白。

三、结缔组织病：多系统症状，需要注意结缔组织病可能，一般如果出现神经系统症状，可能累积颅内血管，可能会出现血管狭窄甚至血栓，所以建议查自身抗体谱、血管炎抗体、还有头颅MRA看看颅内血管情况，是否有狭窄或者栓塞。

个人倾向于真菌感染和非感染疾病，结缔组织病，血液病。