首次病程记录

2017年01月11日15时11分

患者，男，53岁，因"渐起行动迟缓11年"门诊拟"帕金森病"收入我科。

病例特点：

1.病人主诉:渐起行动迟缓11年。

2.现病史:患者11年前起无明显诱因渐出现运动迟缓，走路缓慢，活动不灵活，无肢体不自主抖动，无四肢麻木无力，无黒曚晕厥，无心慌胸闷，轻度影响患者日常生活，翻身、穿衣、做家务等较前明显困难，曾在外院诊断为"帕金森病"，予以"美多芭、泰舒达、司来吉兰、金刚烷胺"口服治疗。近两月来，患者运动迟缓较前加重，遂来我院门诊，为进一步诊治，门诊拟"帕金森病"收治我区。近日来患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无气喘呼吸困难，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，小便正常，大便便秘。

3.既往史:既往有"脑梗死"病史三年余，未遗留明显后遗症，有"高血压"病史数年，血压控制不详。否认"糖尿病、冠心病"史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，否认药物食物过敏史，否认重大外伤及手术输血史，预防接种史不详。

4.查体:T(腋下):36.5℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:142/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜完整，无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，面部表情减少，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。双眼球活动自如，未及眼球震颤。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，口角不歪，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈稍硬，无明显抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，肋间隙不宽，两侧呼吸动度一致，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心率73次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，触诊无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢不肿。左侧肌力5-级、肌张力增高，右侧肌力5-级，肌张力增高。左侧面部痛觉减退，上下肢深浅感觉无减退，右侧肢体深浅感觉正常。双上肢生理反射存在，双下肢腱反射减弱，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。共济失调征阴性。双手轮替动作迟缓。

5.辅助检查: 帕金森病H&Y分级：2.5级。帕金森综合评分量表(UPDRS)评分（2017-01-11，本院）：32分。

根据以上病史特点:

初步诊断: 1.帕金森病 2.脑梗死 3.高血压病

入院后查血尿粪常规、凝血、生化、D-二聚体均未见明显异常。

入院后查头颅MRI如下：

患者2013年09月在我院做MRI如下：

那么，问题来了，

1、患者青年时发病，患病11年，目前PD症状较轻，且基本局限在右上肢，但对抗PD药物自觉反应可，PD诊断是否成立？

2、患者至少近四年间左侧顶叶沟回异常信号（长T1，长T2，DWI高信号），且无明显变化，病因是什么？

3、下一步检查？治疗？

患者临床考虑为帕金森综合征，病史10余年，如此长的病史也基本只能是帕金森病了，不知患者有没有便秘、RBD、抑郁等症状，临床如何用药？帕金森病H&Y分级评分还这么低？不知现在怎么治疗的？

2.患者左侧额顶叶异常信号考虑既往脑栓塞（分水岭区多发微栓塞）胶质增生引起。