患者性别：女性
患者年龄：76岁
简要病史：近4年余来持续双下肢硬肿，最严重时可达脐以上3横指，有味觉减退及活动耐量减退，多次外院治疗，诊断为贫血，下肢硬肿原因不明，多予利尿消肿好转后出院。既往20余年前有胃出血胃大切病史。

体格检查：体温 36.0℃ 脉搏 81次/分 呼吸 20次/分 血压 142/88mmHg，神志清楚，自主体位，查体合作。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，直径约2.5mm，对光反射灵敏，唇不绀，颈软，浅表淋巴结未见明显肿大，双肺呼吸音尚清晰，未闻及明显干湿性罗音，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾左右肋下未触及肿大，莫菲氏征（-），肝区肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢明显水肿，质硬。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心脏彩超(20161208 ):1.升主动脉内径增宽2.三尖瓣、主动脉瓣轻度返流3.左室舒张功能减退4.心包微量积液；下腔静脉彩超(20161208 ):下腔静脉所显示段超声未见明显异常；下肢动静脉彩超(20161208 ):1.双下肢动脉可见粥样斑块形成2.上述所检双下肢动、静脉血流信号尚通畅3.双下肢皮下软组织水肿；甲状腺彩超(20161208 ):甲状腺回声欠均匀。胸部CT(20161212 ):1、双肺陈旧性病变。2、左上肺片状影，考虑肺不张可能。3、心包积液；双侧叶间裂积液；双侧胸腔积液并左下肺膨胀不全。4、双侧支气管管壁钙化，请结合临床。5、永存左上腔静脉。全腹增强CT(20161212 ):1、肝多发囊肿。2、胆囊结石伴胆囊炎。3、胰腺体尾部囊性病灶，良性可能性大。4、左肾小囊肿。5、少量腹腔积液；盆腔积液。阴超(20161214 ):盆腔积液；下肢静脉瓣膜功能彩超(20161214 ):1.左侧股静脉瓣及双侧大隐静脉瓣轻度功能不全2.双侧下肢浅静脉曲张3.上述所检双下肢静脉血流信号尚通畅；胸腹水B超示：左侧胸腔60mm积液，下腹腔少量积液；

血液检验方面，异常结果如下，血常规示：红细胞:2.54 10^12/L、血红蛋白:91 g/L、平均红细胞体积:107 fL、嗜中性粒细胞百分比:80.70 %;凝血功能大致正常；生化示:γ-谷氨酰转肽酶:63.9 U/L、总蛋白:42.9 g/L、白蛋白:27.6 g/L、前白蛋白:110 mg/L、尿素:7.87 mmol/L、肌酐:91 umol/L、尿酸:420 umol/L、钾:3.30 mmol/l、钙:1.98 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:1.64 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:1.54 mmol/L、肌酸激酶:248 U/L、乳酸脱氢酶:313 U/L、a-羟丁酸脱氢酶:297 U/L;甲状腺功能六项示:游离T3:2.90 pmol/L；肿瘤标记物示：CA12-5:176.60 U/mL;大小便常规未见明显异常；B型利钠肽前体:311.80 pg/ml;

治疗经过：患者入院后初步考虑双下肢硬肿原因可能：1）甲状腺功能减退 2）心功能不全 3）布加综合征，围绕以上可能展开相关检查检验，均未见明显提示，再回顾病历时发现全腹部增强CT描述肝脏大小形态正常，实质内见多发大小不等类圆形低密度影，边界清，其中较大一大小约16.3×11.1cm，仔细阅片后发现肝巨大囊肿压迫下腔静脉。

当时影像科侧矢状位重建后更加明显，这么看不是很清晰，请大家包涵。

后予患者行超声引导下肝巨大囊肿经皮经肝穿刺置管引流，引流出黄色清亮囊液，囊液总胆红素:1.8 umol/L、直接胆红素:0.8 umol/L、间接胆红素:1.00 umol/L;考虑肝囊肿与胆道无明显相通，拟充分引流后予患者聚桂醇注射封闭囊腔。肝囊肿压力较高，患者轻微咳嗽即可引起穿刺点周边渗液，遂嘱患者卧床，避免活动，引流3天后复查床边B超提示肝囊肿58mmX40mm，后患者出现肠梗阻及坠积性肺炎，出现发热，遂未行聚桂醇注射，引流5天后穿刺点周边无渗液，基本无引流液，患者体温基本控制，某夜不慎脱管........考虑患者肝囊肿明显缩小，无法再次定位穿刺，遂出院。

出院诊断：1.继发性下腔静脉狭窄 肝巨大囊肿 2.肺部感染 左上肺肺不张可能 双侧叶间裂积液 双侧胸腔积液并左下肺膨胀不全 双侧支气管管壁钙化 3.不全性肠梗阻 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.胰腺体尾部囊性病灶，良性可能性大 6.左肾小囊肿 7.下肢静脉曲张 8.巨幼细胞性贫血 9.胃大切术后。

其实第一诊断考虑过能不能下布加，还是见得少，不是很把握。

最后，与大家分享，欢迎大家指出小弟不足，共同进步。也欢迎大神解答一下我的疑惑。