患者男，55岁，农民。“胸闷4h”来本院，当地医院考虑“急性心肌梗死”，于2013年1月26日急诊转入本院。追问病史，有头晕乏力、气急，否认胸痛，否认高血压病、糖尿病等病史，吸烟3包/d*20年。 体格检查：BP 119/89mmHg，HR 114次/min，R 20次/min，T37.0℃，两肺呼吸音低，未及干湿啰音，心音低，心室率114次/min，心律齐，未及杂音，双下肢未见水肿。 辅助检查：心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)阳性，心肌酶谱：CK 99U/L，CK-MB 30U/L，Tn-I 5.34ng/ml，pro-BNP 755ng/ml，凝血谱提示D-dimer 5238ng/ml，心电图提示V1呈Qr型，V1-3R波递增不良，ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置。初步诊断：急性前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影(Coronary angiography，CAG)提示冠状动脉未见明显狭窄。 术中BP 83/64mmHg，静脉予以生理盐水1000ml快速补液。追问病史，近3d有左小腿疼痛病史，查血气分析，PaCO2 61.7mmHg，PaO2分压30.8mmHg，急诊行肺动脉CT造影(Computed Tomography Pulmonary angiography，CTPA)(图2)提示双侧肺动脉主干及双侧下肺动脉栓塞。 修正诊断：急性肺栓塞右心功能不全。遂予尿激酶溶栓及低分子肝素钙0.4ml皮下注射，1次/12h;华法林3.0mg，1次/d，抗凝治疗。住院当天胸闷缓解，住院期间B超检查提示左下肢深静脉血栓形成，2周后病情稳定出院，出院后继续华法林抗凝治疗。

作者讨论

        急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism，APE)是一种比较常见的心血管急症，通过阻塞肺动脉血管而危及生命。APE因临床表现缺乏特异性而常被误诊或漏诊。 本例患者临床表现为胸闷伴头晕乏力、气急，低血压休克，心电图提示V1呈Qr型，V1-3R波递增不良，S1QⅢTⅢ不典型，H-FABP及Tn-I阳性，D-dimer升高，怀疑急性前壁心肌梗死，泵衰竭引起心源性休克，急诊CAG排除心肌梗死，经查CTPA明确诊断。 该病例被误诊为急性心肌梗死归因于有胸闷症状，心电图V1呈Qr型、V1-3R波递增不良及心肌损伤相关标记物如H-FABP及Tn-I阳性，经CAG排除急性心肌梗死后予CTPA证实为APE。 APE根据指南建议需进行危险分层，该患者属于高风险患者，即有低血压、右室功能不全(pro-BNP升高)、心肌损伤标志物(Tn-I、H-FABP)阳性，予以溶栓、抗凝+口服抗凝药物治疗，患者生命体征平稳，病情稳定后出院继续抗凝治疗。 作者认为，详细可靠的病史如近期是否有下肢疼痛病史、突发胸闷气急而无胸痛的患者，有助于APE的诊断;心电图异常、低氧血症、D-dimer异常升高、心肌标志物阳性，需首先怀疑APE，如无典型急性心肌梗死症状，可先行CTPA明确诊断。