患者性别：

男，57岁，因“恶心、腹胀15天，排血尿7天”于2016-12-9入院。

患者年龄：57岁

简要病史：

患者入院前15天前出现饭后恶心，伴反酸及剑突下胀痛，无呕吐，与进食无关，无放射性，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹泻，无排黑便，2016年11月29日入当地医院住院治疗，胃镜检查示:1、糜烂性十二指肠球炎；2、慢性隆起糜烂性胃窦炎，予对症处理（具体不详），患者无恶心，仍有腹痛，性质同前。7天前（当地医院住院期间）患者开始出现全程肉眼血尿，呈暗红色，尿量1800-2000ml/24h，无排泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无发热，12-1查血肌酐703umol/L，尿蛋白1.08g/24h，P-ANCA（+），C-ANCA（+），MPO-Ab（+），考虑“ACNA相关性血管炎肾损害”行三次血液透析治疗，肌酐降至543umol/L，仍有肉眼血尿，当地医院建议肾穿刺活检明确诊断，考虑穿刺风险，建议患者向上级医院就诊。患者入院2天前自觉尿量减少，约1000ml/24h。现为进一步诊治，门诊拟“肾功能不全”收入我科，自起病以来患者精神、胃纳一般，睡眠可，小便如上述，大便正常，近期体重减轻约2.5kg。

体格检查：

中上腹板状腹，有压痛、反跳痛，肌紧张

辅助检查：

12-14  pANCA阳性（+）=726IU/ml，cANCA阴性

腹部CT：

1.拟急性胰腺炎（单纯性），胰周少许渗液，少量腹腔积液；拟合并腹膜炎。

2.肝数个小囊肿。

3.拟餐后胆囊，请结合临床。

4.脾稍大。

5.双肾多发高密影，性质待定，钙化灶？拟左肾小囊肿——建议进一步MR检查。

6.扫描范围内双侧少量胸腔积液，所示双肺散在多发炎症。

胸片：

心电图：二尖瓣返流（轻度）三尖瓣返流（中度）肺动脉高压（轻度）

左室收缩功能未见异常；舒张功能减退  EF值：67% 

治疗：

一般治疗：监测生命体征、计出入量等

思他宁及耐信微泵维持，

改善循环、持续血液透析、维持水电解质平衡

抗生素：美平抗感染

肠外营养支持治疗

患者目前：患者气促明显，腹痛较前稍缓解，仍反复发作，仍排血尿，无尿频、尿急、尿痛，今晨开始咳少许血痰，无胸痛，昨日24小时入量1530ml,血液超滤1700ml，尿量400ml。

查体：双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿性啰音，未闻及干啰音，今晨心率120次/min，律齐，未闻及杂音，腹壁平坦，腹肌紧张，剑突下及右上腹压痛明显伴反跳痛，肠鸣音减弱，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。双下肢无水肿。

目前解决问题

1、胰腺炎诊断明确，但是引起胰腺炎的病因不明确。

   由于患者没有胆石症等胆源性胰腺炎的高危因素，目前多次查血管炎两项中ANCA阳性，有没有可能是血管炎相关性胰腺炎？查了pubmed上的casereport暂时没有报道，有一例是ANCA相关肾炎，使用激素冲击治疗出现胰腺炎。请各位大神看看还有没有别的可能呢？

2、为什么胰腺炎，CT仅仅单纯性水肿，淀粉酶不高，脂肪酶高，诊断重症胰腺炎的诊断标准够吗？而且患者禁食、胃肠减压、思他宁、耐信使用后，还有反复发作剧烈腹痛，是不是腹部还有其他合并的病？考虑ANCA相关性肠系膜血管坏死？请各路看官再说说可能性！！