wahu

玖玖妖

「不是打击你们，一个月前，我闹肚子，在小区附近的诊所就开了点药吃，一顿见效！」

望着离开的老人家属，我感到压力巨大，患者已经住院八天了，因为腹泻两月入院，每天解黄色稀水样便 5～6 次，无发热，无里急后重，无粘液脓血便。

在临床上，最常见的腹泻病因就是急性胃肠炎。但患者没有进食不洁食物的病史，不抽烟酗酒，大便培养没有致病菌。再加上时间有两月之久，所以急性胃肠炎首先排除了。

一切远没有想象的那么简单

一周的时间里，我们先是为患者安排了胃肠镜检查，结果显示，没有任何问题。老年腹泻最应该排除是肿瘤，通过肿瘤标志物和胃肠镜检查，均已排除。其他检查结果：胸片示双上肺陈旧性肺结核，但十年前已痊愈。

肠结核的确会导致腹泻，但是肠镜一直做到回肠末端，也没有发现任何结核迹象。并且患者血沉不高，结核γ干扰素阴性，PPD 试验弱阳性，无腹痛、咳嗽、低热，无盗汗。

患者入院第五天，在科主任的主持下，我们对患者进行了疑难病例讨论。讨论会上，有医生指出，会不会是寄生虫所致？但是通过粪便多次找寄生虫，都没有任何发现，而且患者血液的嗜酸性粒细胞数正常，寄生虫感染所致腹泻，同样被排除了。

也有医生觉得，结肠没有问题，也许是小肠病变所致腹泻。于是我们围绕小肠展开了一系列检查，小肠钡餐、胶囊内镜都没有发现器质性病变，像可能导致腹泻的小肠克罗恩病、小肠结核或肿瘤都不支持。

当然，除了胃肠道疾病，其他疾病也是可能导致腹泻的。比如肝胆脾胰疾病，比如尿毒症，比如血液系统疾病，比如肝炎，艾滋病，但是通过腹部彩超、血液化验，也都一一排除了。

病情突凶险

患者腹泻病因不明，家属又不理解，三天两头给我们施加压力，弄得每次查房，我都有如鲠在喉。的确，做了那么多检查也用了那么多钱，腹泻病因不明，家属着急，也是可以理解的。

是不是还有哪个细节漏掉了？我反复查阅病历，觉得对患者的病史还应该深挖，趁着自己值夜班的时候，我又来到患者的病床旁。患者除了腹泻，似乎并无没有特殊不适，虽然五十二岁了，但这是第一次住院，通过相关检查，我们排除了糖尿病、甲亢和冠心病。

张医生，我这两天觉得特别乏力，小便似乎也多了起来，胃口更差了，腹泻是一点都没有好转啊。

在灯光下，看患者的脸色，的确不太好看，一翻眼睑，睑结膜有点苍白，出现贫血状况了？心里一咯噔，第二天抽血结果很快出来，对比上一次，患者血红蛋白有下降，出现了轻度贫血，血小板同样有轻微下降，但白细胞正常，肾功能也出现了恶化，尿素氮和肌酐以及尿酸都有升高，肝功能中的球蛋白也升高了。

这是怎么回事？患者出现了多器官功能损害。

情况不容乐观，好在我们及时启动了全院大会诊，首先是血液科发言，球蛋白明显升高，多器官功能损害，要排除骨髓瘤可能。我们以最快的速度为患者完善了骨髓穿刺，患者住院第十一天，骨髓结果出来了，排除了白血病、再生障碍性贫血和骨髓瘤。

得见真凶

很快，患者向我反应了更多的不适，这几天，他口干的特别厉害。

口干？这的确是一个很重要的细节，仔细询问，患者在半年之前出现口干症状，每天喝特别多的水，开始以为是糖尿病，患者曾经在社区医院做过血糖检查，没有异常，之后便置之不理了，如此重要的细节，患者一直没说，我们也一直没问。

在临床上，糖尿病可以导致口干，腹泻导致水电解质紊乱，也可以导致口干，但还有一个我们消化科医生难得碰到的疾病，干燥综合征，同样会引起。我赶紧为患者安排了免疫抗体的检查，并且请风湿免疫科会诊。

结果显示患者自身抗体，抗 SSA 和抗 SSB 均为阳性，在风湿免疫科的帮助下，我们为患者完善了角膜染色，显示阳性，下唇腺病理显示淋巴细胞灶 ≥ 1(指 4 mm2 组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一个灶)，再加上患者明显口干症状，排除了继发干燥综合征。

诊断为原发干燥综合征。

至此，幕后真凶终于被揪了出来。

原发性干燥综合征（SS）是一种自身免疫性疾病，典型的临床表现为口、眼干燥，并可累及肾、肺、神经系统、消化系统等多个系统，引起的全身器官受累。表现有肌肉无力、全身酸痛、干咳、胸闷、癫痫、软瘫、原因不明的肝炎、肝硬化、慢性腹泻等。

干燥综合征好发于绝经期以后或 30～40 岁的女性，发病率约 0.3%～0.4%，在老年人群中高达 0.77%。但由于本病的临床表现多样化，易被忽视或误诊。一部分病人，尤其是年轻女性，在疾病早期无明显症状，同时一部分老年女性，并没认识到口、眼干也是一种病。

而 SS 为什么会导致腹泻，目前机制不明，但有研究显示，干燥综合征会导致萎缩性胃炎，并有空肠绒毛萎缩、数量减少伴小肠吸收功能低下，甚至还有胰腺外分泌功能异常，多种机制导致了慢性腹泻。

练好基本功

患者最终被转到风湿免疫科继续治疗，明确了病因，大家心里的石头都落了地，但是重新回顾，却依旧是步步惊心，感受深刻。

在临床工作中经常遇到病因不明的患者，但我们更愿意采用高科技检查手段去明确，却忽略了询问病史、体格检查这些最基本的手段，一些看似不重要的细节，往往起着决定性作用。

更多资讯：消化

切