Gitelman综合征的诊治

作者：海南医学院第一附属医院内分泌科     王转锁   王新军

Gitelman综合征（Gitelman syndrome，GS），也称家族性低钾低镁血症（familialhypokalemia-hypomagnesemia），是一种少见的常染色体隐性遗传失盐型肾小管疾病，特点是低钾代谢性碱中毒、低镁血症和低尿钙。本病是由SLC12A3基因编码的噻嗪类敏感的钠氯共转运体基因突变所致。本病临床表现变化多样，从无症状到轻微症状，常表现为肌肉乏力、口渴、夜尿增多、感觉异常、抽搐和腹痛等，血压一般正常。

一、问诊要点

1. 是否有烦渴、多饮、夜尿增多。

2. 有无使用排钾利尿药物。

3. 生长迟缓、脱水、低血压、肌无力、感觉异常、手足搐搦、关节痛。

4. 嗜盐。

5. 便秘。

二、查体要点

1. 血压测量：正常或偏低。

2. 肌力检查。

3. 身高、体重。

三、进一步检查

1.血电解质、肾功能、血糖

低血钾（<3.5mmol/L）、血二氧化碳结合力升高。Gitelman综合征血镁正常或降低。

2.血气分析

表现为代谢性碱中毒。

3. 24h尿电解质

Gitelman综合征患者血钾低时尿钾仍排出增加，24小时尿钙正常或降低。

4.血浆肾素活性、血醛固酮

血浆肾素活性、血醛固酮均升高。

5. 基因检测

表现为SLC12A3基因突变。

6.肾脏彩超

四、诊断与鉴别诊断

1. Gitelman综合征的临床诊断依据

（1）慢性低钾血症伴肾脏失钾；

（2）代谢性碱中毒；

（3）低血镁（血镁正常偏低）；

（4）低尿钙（尿钙正常偏低）； 

（5）高肾素活性；

（6）尿氯排出增加

（7）血压正常或偏低；

（8）肾脏超声正常；

2. 确诊

基因检测是诊断Gitelman综合征诊断的金标准，所有临床疑诊Gitelman综合征的患者均应行基因检测。

3. 鉴别

Gitelman综合征应与Bartter综合征、原发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、假性Bartter综合征、Dent病等鉴别。Gitelman综合征比Bartter综合征病情轻，发病年龄晚，通常在青少年和成年后诊断。

五、治疗

目前Gitelman 综合征的治疗主要是纠正电解质和代谢紊乱，缓解临床症状。所有Gitelman 综合征患者都推荐高钠及高钾饮食。患者需要终生补充钾和镁，治疗目标是血钾>3.0mmol/L，血镁>0.6 mmol/L。本病应慎用质子泵抑制剂、庆大霉素等。

1.补钾

选择钾盐以氯化钾为主，1~3 mmol/kg/d，根据患者血钾情况个体化治疗。

处方 ：氯化钾缓释片 1.0  tid  饭后 po

用药指导：饭后服用可减少胃肠道刺激，用药中注意监测血钾。

2. 补镁

Gitelman综合征需补镁，补镁不仅可以改善低镁血症，预防抽搐发作，同时也有助于纠正低血钾、酸碱平衡和低尿钙。低血镁很难纠正, 而且镁剂腹泻的副作用也限制了它的应用。国外首选氯化镁，易耐受，可补充肾镁和氯的丢失，4~5mg/kg/d，每日3~4次。国内多采用门冬氨酸钾镁，每片含门冬氨酸镁140mg，门冬氨酸钾158mg。

处方：门冬氨酸钾镁片 1片 tid po

用药说明：用于治疗Gitelman综合征，注意监测血镁。

3.保钾利尿剂

如阿米洛利、螺内酯、依普利酮等。常用螺内酯（40~300 mg/d）。

处方 ：螺内酯 20 mg tid po

用药说明：螺内酯可致男子乳房发育、多毛症、勃起功能障碍和月经不调。用药中注意监测血钾。

4.非甾体类抗炎药

主要用于抗前列腺素E2，常用吲哚美辛，它可抑制PG刺激的肾素增高,并保持血压对血管紧张素的反应性。由于Gitelman综合征患者尿中PGE2 的排泄是正常的,因此应用前列腺素合成酶抑制剂对Gitelman综合征症状改善尚存争议。但2015年的研究结果显示应用吲哚美辛有效，但会导致胃肠道反应和eGFR的下降。

处方：吲哚美辛片 25 mg tid po

5．ACEI或ARB类药物

有学者建议使用，可能有效。血压正常者才可使用，从小剂量开始使用，用药中注意监测血压。

处方：依那普利 5 mg qn po

参考文献

1．Nakhoul F, etal. Gitelman’s syndrome: a pathophysiological andclinical update. Endocrine. 2012，41(1):53-7.

2． Blanchard A, etal. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017，91(1):24-33. 

3．Seyberth HW, et al. Bartter's and Gitelman'ssyndrome. Curr Opin Pediatr. 2016 Nov 30.

4．Park PG Jr,et al. Gitelman syndrome. BMJ. 2012，344:e3590. 

5．Gallagher H, et al.Guideline forthe perioperative management of people with inherited salt-wasting alkaloses(Gitelman’s syndrome and Bartter’s syndrome) undergoing non-urgent surgical procedures.UKRenal Association.