鼻血春秋——血，何时可以止住？（一）

绪论

此为旧作，大部成文于2004年之前，文中之事，多发生于1986年-2004年之间，其相关诊疗理念，也在此间逐步形成。之所以十几年后重整再发，是因为近期**的2015年《鼻出血诊断及治疗指南(草案)》，由于篇幅短，内容少，在“诊断”的“检查”一节中，提到“鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血”只有一句话，未详细说明如何具体操作和着重强调鼻内镜检查的重要性。同样，在其余各个章节，也未能对各类不同性质鼻出血的诊治，逐一理顺，深入分析。同时，如此重要的诊疗指南，仅有8篇参考文献，其中，外文6篇，中文2篇，其片面或遗漏之处在所难免。尤其是对于那些既往因为设备条件所限、技术能力不足、诊疗观念滞后、先期处理不当，而使临床最多发、最常见的前鼻镜下未能窥及出血点的鼻腔深部出血，经常演变成为最棘手、最严重的顽固性鼻出血，未能对其成因、演变、预防、处理等，予以详细解析，并制定出更具前瞻性和更加明确细致的诊疗流程。

一、鼻腔深部出血

既往，人们将前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，统称为鼻腔后部出血。此次，2015年发布的《鼻出血诊断及治疗指南（草案）》依然沿用了这一名称。而事实上，在鼻内镜外科技术被应用于鼻出血的诊治之后，包括此次草案的执笔者在内的很多专家所撰写的相关文章，已经明确指出，那些在前鼻镜下未能窥及，在鼻内镜下才被发现的出血点，很多位于下鼻道穹窿顶的前中部，以及鼻中隔前上顶端和中鼻道内，而真正位于鼻腔后部的出血点只是极少数。因此，在未发现确切出血点之前，将其称之为鼻腔深部出血，似乎较之鼻腔后部出血的说法更为恰当。这样做，至少可以提示人们：在前鼻孔填塞治疗鼻出血无效的情况下，出血点未必就在鼻腔后部，实施后鼻孔填塞可能同样无效。

二、出血部位隐匿

更为重要的是，在鼻内镜下所发现的包括位于鼻腔后部的确切出血点，多数藏在鼻腔狭窄隐匿处，处在鼻腔宽敞而暴露位置的只是极少数，因此，包括前鼻孔、后鼻孔在内的全鼻腔填塞术，不仅不能直接有效压迫这些出血点，反而会因为全鼻腔填塞，导致鼻腔内淋巴和静脉回流障碍，而加重鼻出血。因鼻出血未控制，而长期反复填塞，甚至从前鼻孔填塞升级到后鼻孔填塞，不仅无助于问题的解决，反而会因为黏膜糜烂、血压升高、疼痛加剧等，使病情进一步加重和复杂化。因此，最有效的止血方式，是首先找到确切出血点，而后对出血点实施富有针对性的电凝治疗。在没有电凝器，或鼻腔狭窄隐匿部位，电凝器难以达到的情况下，选用包括明胶海绵在内的各种可溶性填塞材料，对其直接进行微型填塞（或称之为点状填塞）。

三、首选治疗方式

之前，作为一名与会旁听者，在2014年全国鼻科会议讨论此草案时，聆听到的是来自国内顶尖医院的某些顶级专家反复强调：即便是有鼻内镜设备的医院，夜间急诊一线值班医生也无法做到鼻内镜检查随到随做，更何况很多医院至今没有或缺乏鼻内镜相关设备，因此，鼻内镜检查不能作为首选诊疗方式，等等。也许，包括执笔者在内的参与此草案讨论的36位专家，未必都一致认同这样的观点，但最终发表在2015年《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》的《鼻出血诊断与治疗指南（草案）》却没有着重强调鼻内镜检查的重要性。

需要强调指出的是：1、在有条件的医院和在有条件的情况下，对于前鼻镜下未能窥及出血点的鼻腔深部出血，在接诊24小时内，尽早实施鼻内镜检查，有其无可替代的重要性和必要性。2、在对鼻腔深部出血实施前鼻孔填塞的应急性处理后，出血未能控制者，必须尽快实施鼻内镜检查，设备条件受限者，应尽快转诊，技术能力不足者，应尽快请示上级医师。

四、首选的可行性

一方面，作为可以日行千里的高铁总里程数居世界之首，因为汽车拥有量之巨，而使诸多城市沦为堵城的今日之中国，交通发达由此可见一斑。在中国绝大多数地区，对于绝大多数的国人而言，即便是再偏远的地方，百公里之内找一家三甲医院，并非难事。而拥有鼻内镜外科技术，在上世纪就已经成为评审三甲医院的硬性指标。因此，在24小时内，找一家有条件实施鼻内镜检查的医院，亦非难事。而将鼻内镜外科技术应用于诊治鼻出血，远比鼻-鼻窦、鼻-颅、鼻-眼相关技术更容易在临床推广应用。

另一方面，作为已经如火如荼开展了二十余年的鼻内镜外科技术，且早已遍布全国，甚至普及至区县级医院，许多莆田系医院都号称是鼻内镜微创技术引领者的今日之中国，许多医院可以有条件，成千上万的对各类鼻-鼻窦、鼻-颅、鼻-眼相关疾病实施鼻内镜外科治疗，却没有条件将鼻内镜诊疗作为鼻出血的首选方式，对于这样的观点，除了难以理解之外，更多的是一种无奈。

事实上，一个在前鼻镜下未能窥及出血点的鼻腔深部出血，即便在第一时间没有条件，但是在24小时内接受鼻内镜检查，寻找确切出血点，进而获得更富有针对性的精准治疗，并不困难。因此，过多强调客观因素，实非明智之举。

五、首选的重要性

如前所述，对于前鼻镜下未能窥及出血点的鼻腔深部出血，在未能明确出血点之前，包括前鼻孔和后鼻孔在内的任何全鼻腔填塞方式，都是一种盲目性治疗。在出血点未能得到有效压迫和封闭的情况下，不仅于事无补、无济于事，而且多会导致病情加重或/和复杂化。进而使原本只是鼻腔内一个小动脉破裂所产生的出血点，逐步演变成为一个棘手而又严重的顽固性鼻出血。因此，一个在前鼻镜下未能窥及出血点的鼻腔深部出血，即便在第一时间没有条件，但是在24小时内接受鼻内镜检查，寻找确切出血点，进而获得更富有针对性的精准治疗，十分重要。

作为一个幅员辽阔，人口众多，经济发展参差不齐的发展中大国，诊疗指南的制定，应当针对绝大多数地区、绝大多数人群所能够获得的基本医疗条件。根据中国所推行的三级诊疗制度，制定与之相适应的三级诊疗指南和转诊标准。很多情况下，衡量医疗水平的高低，不是个别医院和个别医生的医疗技术有多高，而是有多少医生能够掌握这样的医疗技术和多少患者能够享受到这一技术水平的医疗服务。反之，诊疗指南的制定，不是以最低级别和最低技术水平的医院和医生为标准，而是应该按照卫计委对各级医院、各级医生所提出的技术要求，制定相应的诊疗指南，在超出诊疗范围和技术能力的情况下，应及时转诊或/和立即请示上级医师。鼻出血的治疗同样如此。

六、不同诊疗流程

下图为2015年《鼻出血诊断及治疗指南(草案)》中鼻出血的处理流程。事实上，即便是在对全身状态评估和处理后，排除了各种全身或/和局部罕见而特殊的因素所导致的鼻出血，不影响对鼻出血局部常规处理的情况下，这一流程图也因为过于简单，而存在诸多有待完善之处。

下图则是对2015年《鼻出血诊断与治疗指南（草案）》中鼻出血诊疗流程的补充完善：

七、解析诊疗流程

一）前鼻镜检查：病史明确，在无全身和局部特殊疾病而影响局部常规处理的情况下，首先予以前鼻镜检查，目的如下：

1）确认出血点是否位于鼻腔前部，包括最为常见的鼻中隔前下黎氏区，以及前鼻镜下所能看到的鼻中隔和鼻腔外侧壁的所有区域。

2）确认鼻腔深部出血的可能来源，活动性出血或凝血块是来自鼻腔上、中、后、下哪个部位，从而为下一步的鼻内镜检查，确定重点排查区域。

其中，前鼻镜检查主要有三种结果：

1、发现确切出血点

选择：1）首选电凝止血；2）没有电凝器，用可溶性填塞材料实施局部微型填塞。

预后：1）5天以上未再出血，可视为痊愈。2）再次出血，重新予以前鼻镜检查，并对出血情况进行重新评估。

2、未见确切出血点：尽早实施鼻内镜检查，详见下述。

3、只有黏膜糜烂

选择：充分收敛麻醉整个鼻腔，在清除所有填塞物和凝血块时，注意鼻腔深部有无活动性或可疑性出血。在确定鼻腔深部不存在潜在出血可能的前提下，针对鼻腔前部的黏膜糜烂程度，实施：1）化学烧灼；2）暂不处理，留观或随观。

预后：1）5天以上未再出血，可视为痊愈。2）再次出血，重新予以前鼻镜检查，并对出血情况进行重新评估。

二）鼻内镜检查：在前鼻镜检查未能发现确切出血点的情况下，应尽早实施鼻内镜检查。

其中，鼻内镜检查主要有两种结果：

1、发现确切出血点

选择：1）首选电凝止血；2）没有电凝器，或出血点位于鼻腔狭窄隐匿部位，电凝器难以触及，或出血凶猛，难以实施电凝止血者，用可溶性填塞材料实施局部微型填塞；3）停止出血超过24以上，鼻内镜下所见出血点呈平滑凸起或平滑凹陷状态，拭之无出血，可不予处理，留观或随观。

预后：1）5天以上未再出血，可视为痊愈。2）再次出血，重新实施鼻内镜检查，并对出血情况进行重新评估和处理。

2、未见确切出血点

选择：1）黏膜糜烂，渗血严重者：首选电凝止血，对渗血区域实施选择性电凝治疗。没有电凝器，用可溶性填塞材料对可疑部位实施选择性的局部微型填塞；2）黏膜糜烂，渗血轻微：可用化学烧灼法选择性处理可疑部位或不予处理，留观或随观；3）黏膜光滑，出血停止：清除所有鼻腔填塞物，留观或随观。

预后：1）5天以上未再出血，可视为痊愈。2）再次出血，重新实施鼻内镜检查，并对出血情况进行重新评估和处理。

上下两个诊疗流程的最大区别，在于鼻内镜下未见确切出血点的情况下，后者给出了更多弹性选择，而非一填了之。而所有这些选择的每一项背后，都是基于既往诸多的临床成功案例，绝非闭门造车。

三）重新检查之虞

尽管诊疗流程中，前鼻镜检查有两处再出血，需重新前鼻镜检查，鼻内镜检查有四处再出血，需重新鼻内镜检查，貌似很繁杂无序，其实，所有这些可能性，在工作开展初期，都曾遇到过。之后，随着临床治疗经验的不断积累，一期治愈者变得越来越多，再次出血，需重新处理者已经越来越少。

四）特殊情况之虞

尽管在发现确切出血点之后，建议首选电凝止血，没有电凝器者，选用可溶性填塞材料，实施局部微型填塞，但对于一些特殊病例，根据出血情况不同，需予以灵活应对。

1、非出血状态下

1）出血点较小者，可以直接用双极电凝封闭出血点。使用单极电凝器者，本着先周边、后中间的原则，封闭出血点。

2）出血点较大、血管较粗者，双极电凝也应该本着先周边、后中间的原则，封闭出血点。使用单极电凝者，更需加倍小心、谨慎处理。

2、出血状态下：

1）先充分收敛止血，使其尽量变成非出血状态后，再予以处理。

2）如果出血较少，也可由助手帮助，在始终保持术野清晰的前提下，本着先周边、后中间的原则，用电凝器封闭出血点。

3）反复收敛麻醉，压迫止血后，仍不能控制出血者，可考虑直接使用可溶性填塞材料对出血点实施局部微型填塞。

4）出血凶猛，病史复杂，局部微型填塞不能控制出血者，应再次排除全身因素，以及局部特殊病变的可能，扩大相关辅助检查范围。超出诊疗范围和能力者，需及时转诊或请相关科室会诊。

八、微型填塞要诀

如前所述，在没有电凝器，或出血点位于鼻腔狭窄隐匿部位，电极难以触及，以及出血凶猛的情况下，都可以考虑使用可溶性填塞材料直接实施局部微型填塞。在临床实际工作中，明胶海绵是最为价廉物美，唾手可得，普遍使用的可溶性填塞材料。在选用明胶海绵实施微型填塞时，制备和使用要诀如下：

1）根据病情需要，将4-8块明胶海绵浸湿后，再压干，先使其软化。

2）在保持明胶海绵完整的情况下，将其卷曲或折叠成小块，备用。

3）填于出血部位后，一定要压紧、吸干，以提高其压迫止血的有效性。

九、出血点之特征

要想在鼻内镜下发现真正的出血点，首先要能够使鼻内镜顺利进入到鼻腔所有狭窄隐匿部位。其次要详细全面的认真检查并能够清晰显示所有这些可疑出血位置。第三要对各种不同类型出血点的特征了然于胸。其中，最常见的出血点的特征有：

1、出血状态下：1）凶猛出血状态：呈喷射状，在吸引管直接吸引下，方能确认出血部位。2）灯塔闪烁状态：出血缓慢，轻触可加剧出血，在能够确认的情况下，尽量避免触及出血点。

2、非出血状态下：1）不规则突起：出血状态下，经收敛麻醉后出血停止，出血点多呈明显不规则突起状，极易辨认。2）光滑突起：出血停止期较短，出血不严重者，出血点可以表现为光滑的明显突起状，触之易出血，较易辨认。3）平滑突起中间凹陷：出血停止较久，处于自愈阶段，出血点可以表现为周边突起、中间凹陷的平滑突起状，触之不易出血，易被漏诊。

颜老师不仅仅是鼻内镜最早的操作者，文章也充满了颜老师的人文关怀和对于一些观念的滞后的无奈，期待那些老专家和前辈早日更新指南。