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看看外行的律师如何分析病例 [精华] [病例帖]

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peaksnowing

神经科

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1楼

这个帖子发布于14年零192天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

欢迎广泛参与讨论。

1、该院对病人的诊断导向是错误的；

⑴ 根据2003年11月10日的出院诊断中写到：

主要诊断：原发性高血压极高危险组；

脑梗塞；（参见**市第一人民医院住院病案首页11行）

⑵ 根据2003年11月28日入院诊断

初步诊断：①高血压病Ⅳ级。极高危险组

②急性脑梗塞。（参考该院非手术科室住院志第八页12行）

⑶ 死亡诊断：虽然我们没有见到有关病人死亡前的病情记录，也没有见到死亡诊断，但是，从ICU的护理记录中，我们可以分析，病人的死亡诊断应该是：

① 复发性急性大面积脑梗死；（双侧小脑半球、左侧枕叶及基底节区多发脑梗塞；双侧额顶叶白质区多发腔梗；）

② 缺血缺氧性脑病继发脑疝；

③ 呼吸循环衰竭

④ 多脏器功能衰竭；（因为我们没有该院的这方面材料，6、只好推断）

综上所述，我们认为，导致病人死亡的直接原因——急性大面积脑梗死。因此从前两个诊断看来，医院对该病人的诊断问题，虽然也带有“脑病”方面的问题，但是并没有将此作为第一诊断，因此我们认为，诊断导向是错误的；

2、治疗的错误：

由于诊断导向的错误，或者轻一点说，没有重视对于脑卒中的认识，或者说，医生缺乏关于对脑病易复发的病因、病理、诊断、治疗等一系列有关知识，因此，在第一次发生脑栓塞入院时，没有得到溶栓彻底治疗的基础上，此次，同一个医生，同样，对此病仍然没有认识，又忽视了该病人脑病再发或加重的治疗；是导致该病人死亡悲剧的又一原因；

首先让我们温习前辈们关于脑梗死疾病方面的有关教导：

全国高等医药院校教材《神经病学》（第四版）第八章第三节〈脑梗死〉中这样描述：

“脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。”（P130页第三行）

在【治疗】一节中写到：“急性期的治疗原则 ①超早期治疗；首先要提高全民的急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，为获得最佳疗效应力争超早期溶栓治疗；②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；③要采取个体化治疗原则；④整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合症、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗；⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。”（神经病学136页5行）

在〈超早期溶栓治疗〉一节说道：“目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经原损伤。溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。”

针对上述前辈们的教诲，让我们看看该医院的医生们是否符合治疗原则？

1、病人在 2003年10月30日已经因为《脑梗塞》在该院由邓长金医师治疗；（参见住院病历首页10行）此次治疗的全部过程中，2、没有采取溶栓方法的彻底治疗的基础上，3、此次，4、同5、一个医生，6、同7、样，8、对此病仍然没有认识，9、又忽视了该病人有再发脑梗死的极高危险；

10、在2003年11月27日入院时，11、病历记载：2/11MRI亚急性脑梗塞（参见《非手术科室住院志》第七页倒数1行）

以后，在2003年12月13日、15日两次MRI已经发现“双侧基底结区、双侧俄额顶叶白质区多发腔梗”（参见磁共振检查报告片号3452）“双测枕叶亚急性脑梗塞、双侧大脑半球多发腔梗”（参见片号3452）

如果说，入院前的MRI报告，没有唤起医生的睡梦，此后的多次MRI报告，且一次比一次加重，已经说明脑梗塞的疾病不但没有得到控制，反而越来越重。为什么，在住院治疗期间，不但没有奏效，反而适得其反！难道，这么震耳欲聋警钟，还没有震醒医生？！

况且在12月15日的MRA报告中已经明显提示临床医生：病人双侧颈内动脉虹吸段C3段及双侧大脑后动脉（）志之际信号改变，考虑为动脉粥样硬化。（片号3452），这是在提醒医生，脑梗塞发生的病理原因，提示医生，应该尽快采取溶栓治疗才对！

12、从病人入院，13、医生就对血压考虑得十分慎重，14、这一点应该说是值得表扬的。但是医生只知其一，15、不16、知其二。他们忘掉了对于一个合并患有脑卒中的“高血压”病人，17、究竟血压保持什么水平最合适？是无限制的降低血压吗？还是如何？

对于这个问题，前辈也有明确的教导：对病因和发病机理一节中写道：

最常见的病因为动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。（参见http://www.37c.com 医学理论中《缺血性脑血管病》一节）

在这一节中对于腔隙梗塞的[治疗与预后]中写道：

本病的治疗，基本上同脑血栓形成，应积极治疗高血压，尤为病史中已有过腔隙性梗塞者需要防止复发，同时应注意血压不能过快过低。血液流变学检查如有异常，给以适当处理。（参见http://www.37c.com 医学理论中《缺血性脑血管病》一节）

从以上前辈的教导，给我们提示两个问题：1、脑病容易复发，如何预防复发是医生告诫病人的重大问题;2、对于高血压病人要积极治疗高血压，但同时注意血压不能过快过低。

回过头来看看医生是如何处理血压的：

18、医生从11月27日入院开始，19、血压115/65MMHG的情况下，20、从27/11——转神经内科，21、血压始终在120——130/90——60之间。（参见《护理记录单》1、2页）说明病人从入院开始，22、血压一直是处于正常状态。

但是医生的医嘱确是一直是用倍他乐克1#BID口服。（参见《临时医嘱》第1页4行）；这时，对于医生来说，是否应该把工作的重点转移到脑病上来呢！可是医生仍然将“高血压Ⅲ级”的诊断放在第一位，岂不是笑话？

23、对于“超早期溶拴”在这一治疗脑血栓的关键重大问题，24、医院不25、但没有做到“超早期”，26、甚至连晚期持续小剂量溶拴，27、都没有采取，28、是延误对该病人治疗时机的重要失误！

前辈要求溶拴，一定要尽量做到在治疗时间窗内（3——6H）,这样溶拴使阻塞的脑血管开通，脑血流迅速恢复，可挽救缺血半暗带，及时恢复脑代谢，恢复神经细胞的功能，使梗死面积明显减少，神经功能明显改善，部分病人可以完全正常。（参见《中华急救医学杂志》第7期188页第16行）

该患者在入院时，已经在2/11的MRI证实是“亚急性脑梗塞”；12月15日已经经MRI证实脑拴塞面积扩大。受过大学教育的学生，此时就应当想到溶拴的问题，更何况那时如果溶拴，虽然已经超过“治疗时间窗”，但是，对于“发病超过治疗时间窗的进展性脑梗死，进行小剂量UK治疗，即溶解部分血栓，增加侧支循环，挽救部分缺血半暗带，改变缺血组织的血液供应，从而缩小梗死面积。”（参见中华急救医学杂志）第7期189页12行）

可是，该院直到2004年1月4日正式转入神经内科后，该病人的治疗才算走上正轨，可是已经为时已晚。其结果使病人难逃死亡厄运！

3、没有及时采取外科治疗；

如果病人在神经内科时，出现脑压过高，甚至出现脑疝时，如果及时请外科会诊，当机立断，采取开颅减压术，也有一定疗效。但是该院并没有考虑请外科会诊的意图；此项是一大过错；

4、从病志质量，5、看待该院如何无视医疗法律法规；

1、《护理记录单》中2003年12月26、27、28、29日，2004年1月1、2、3日没有记录？

2、入院首次病程纪录的《诊疗计划》只有1、完善相关辅检2、对症支持治疗，（参见《首次病程纪录》倒数3行）。

这样的诊疗计划，是否符合卫生部关于病历书写有关规定？按照这个诊疗计划去做的结果，就是“头痛医头、脚痛医脚”，其结果，延误病情，延误治疗！

3在《长期治疗单》中，对于“阿斯匹林、尼莫地平”这两味药的使用，在整个用药中，可以说是相对重要的，但是给于标上“自备”字样。请问，对于“自备”的药物，医院是如何管理的？能做到“送药到口吗”？在剂量、次数、效果、副作用等方面，如何控制病人服用呢？能达到治疗目的吗？

4、11月27日和12月15日的《长期医嘱》中是“侧血压Q6H”(参见《长期医嘱》1页3行，第2页4行)，可是《护理记录单》从11月27日——12月24日侧血压的纪录是不完整的。如：10/12的记录顺序是：6AM_——12N——9AM，，我们不知道6——9之间的12N是来自何处？记录是否真实？临床医生对这个病人的血压，看的如此重要，在血压27/12住院后始终120——130/90——60之间，可是医嘱中一直是用倍他乐克1#BID 口服。，如果在观察血压问题上这么糊里糊涂，不是既耽误了病情，又违犯了规章制度吗？

5、2003年11月2日行肾上腺CT，报告1、双侧肾上腺皮质增生，左侧肾上腺瘤形成可能；2、建议MRI进一步确诊。（参见全身CT报告单CT号13558）对此项检查结果，医生不知如何考虑？是否曾做过分析？如何向家属及病人解释的？因为我们不知下文，因此无法结论？该病同脑病有无联系？

6、该病人应该尽早由神经内科系统治疗，但是从第一次住院治疗，到此次住院治疗，都没有遵循系统治疗，说明医院的规章制度是混乱的；

综上所述，说明医院的规章制度混乱，有无视法律法规的现象；

6、执行告之义务不7、利；（参见家属的自白）

8、病人的死亡原因：

结合以上分析，该患的死亡原因应该是这样的：

脑梗塞→未经溶栓彻底治疗→医生对病人康复期医嘱不利→复发性脑梗塞→错误的诊断导向→医生对脑梗塞疾病知识一窍不通→没有采取及时溶栓治疗→ 一味过于降低血压→导致大面积脑梗塞→错过溶栓时间窗时机→溶栓不利→出现脑疝→没有及时采取外科开颅减压治疗→呼吸、循环

中枢受累→多脏器功能衰竭→死亡

七、该院对此病人的死亡，从诊断到治疗的全过程中，存在不可推卸的责任：

1、错误的诊断导向；

2、错误的治疗方案；

3、医生不4、学无术，5、观察病人不6、细致；

7、失掉有利的溶栓时间窗；

8、没有执行告之义务；

9、医院规章制度混乱，10、科室之间没有协作；

综上所述，病人王树平的死亡，属于医疗事故。

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2005-06-02 18:58 浏览 : 1881 回复 : 15

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mousebao 编辑于 2005-06-06 16:47

• 《空气污染（霾）人群健康防护指南》解读

楼主

peaksnowing

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2楼

以后，在2003年12月13日、15日两次MRI已经发现“双侧基底结区、双侧俄额顶叶白质区多发腔梗”（参见磁共振检查报告片号3452）“双测枕叶亚急性脑梗塞、双侧大脑半球多发腔梗”（参见片号3452）

如果说，入院前的MRI报告，没有唤起医生的睡梦，此后的多次MRI报告，且一次比一次加重，已经说明脑梗塞的疾病不但没有得到控制，反而越来越重。为什么，在住院治疗期间，不但没有奏效，反而适得其反！难道，这么震耳欲聋警钟，还没有震醒医生？！

【评】外行话让医生很好笑，他们根本不懂医学！

况且在12月15日的MRA报告中已经明显提示临床医生：病人双侧颈内动脉虹吸段C3段及双侧大脑后动脉（）志之际信号改变，考虑为动脉粥样硬化。（片号3452），这是在提醒医生，脑梗塞发生的病理原因，提示医生，应该尽快采取溶栓治疗才对！

【评】溶栓才是错误！

另外有一点：的确应该专病到专科治疗。

2005-06-02 19:08