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危重急救

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论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  病例讨论
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疑难病例讨论:你猜对,我加分(已公布结果)! [病例帖]

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楼主 zxz068
zxz068
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这个帖子发布于3年零158天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者男,47岁,农民。

突发上腹痛10小时,伴意识障碍1小时。

10小时前突发上腹部疼痛,可忍受,无腰背放射痛,无恶心呕吐,至当地诊所输液抗炎、解痉治疗后症状缓解不明显,回家休息。1小时前出现意识障碍,大汗淋漓,皮肤湿冷,120急送诊我院急诊中心。

既往无特殊病史。

PE:HR102次/min,R20次/min,BP60/40mmHg。神志淡漠,皮肤湿冷,双下肺湿性啰音,心律齐。腹肌紧张,压痛、反跳痛(+)。神经系统无定位体征。

立即行腹腔穿刺见暗红色血性液,导尿尿量少。

辅助检查:血常规:WBC18×10^9,NEU87%。ECG:T波改变。

床旁超声:床边胸腔B超(-),腹部B超仅见腹腔少量积液,肝胆胰脾肾(-)

IMP:急性胃肠道穿孔? 感染性休克。

立即予液体复苏+多巴胺,血压回升不明显。

讨论:临床诊断?(一周左右公布结果)

评分标准:病情分析+诊断思考

------------------------------------------------------------------------------------

个人对该例病情分析及诊断思考的看法:

根据患者临床症状及体征出现的先后顺序,其病情发展及演变应该是这样的:

腹主动脉夹层血肿形成→突发上腹痛→抗炎、解痉治疗症状无明显缓解→夹层血肿压迫肠系膜上动脉→急性肠系膜上动脉栓塞表现→小肠缺血性坏死→腹腔穿刺见暗红色血性液→继发急性腹膜炎→腹肌紧张,压痛、反跳痛(+)→低血容量状态→脑缺血灌注不足→意识障碍→继发腹腔感染→感染性休克→BP60/40mmHg、白细胞显著升高、WBC18×10^9,NEU87%、大汗淋漓,皮肤湿冷、心脏受累心肌缺血、ECG:T波改变;

临床诊断考虑:

1、急性腹主动脉夹层;

2、急性小肠缺血性坏死;

3、急性腹膜炎;

4、感染性休克;

------------------------------------------------------------------------------------

公布结果:

胸部、上腹部CT平扫+增强示:主动脉夹层Debakey I型,撕裂范围广泛,从升主动脉-主动脉弓-降主动脉-胸主动脉-腹主动脉-一直撕到双侧髂总动脉。

------------------------------------------------------------------------------------

注:该病例来自丁香园论坛,原始病历提供者emoclew9527战友。

原始病历链接:http://www.dxy.cn/bbs/topic/18943344在此向emoclew9527战友致谢。

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2016-06-30 15:44 浏览 : 74535 回复 : 469
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zxz068 编辑于 2016-07-08 12:19
  • • 这个胸痛不简单!

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小龙0306
小龙0306
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一、患者诊断问题:休克查因:1.低血容量休克:患者无显性失血的依据,仅仅是腹部B超仅见腹腔少量积液,暂时可排除,但需要更多的证据支持,比如患者既往有无消化道溃疡病史,目前大便情况怎样?胃区胀吗?听到胃区振水音吗?2.分布性休克:常见感染性休克,腹腔脏器感染可引起,而且白细胞升高,但无发热,最重的也是急性梗阻性化脓性胆管炎,患者无明显黄染,而且B超无提示胆道系统结石和肝脏疾病,有待进一步确诊。3.心源性休克:仅有的ECG:T波改变,但中年患者,而且是体力劳动人民,暂时不考虑;4.梗阻性休克:可能性最大,为什么这样说呢?因为无明显诱因的休克,病情特重的考虑主动脉夹层破裂,心包填塞,急性肺梗死等,有待进一步检查排除。

二、治疗方案:1、尽快开通静脉通道,维持平均动脉压65mmHg,注意灌注情况,尽快完善相关检查,2.没看到血气分析,若有缺氧,需要及时行有创通气。2.抗生素级别提高,主要还是针对革兰氏阴性杆菌。

2016-06-30 18:13
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小胖407
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重症胰腺炎 患者以中上腹疼痛起病,病情变化快,短时间出现休克,腹膜刺激症阳性,腹腔穿刺有暗红色液体,提示出血或血性渗出,血白细胞高,中性粒细胞升高提示感染,病例中未给出淀粉酶,胆红素等结果,也未有腹部立卧位片结果或CT结果,本病也可考虑急性化脓性胆管炎,不过支持点不充分。
2016-06-30 21:01
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刘大木a
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急性起病,休克考虑心源性休克及失血性休克,液体复苏+多巴胺,血压回升不明显暂不考虑心源性休克。失血性休克考虑肝癌破裂出血、主动脉夹层、消化道穿孔。主动脉夹层如果破裂10小时,病人早已不在了;消化道穿孔腹部体征应该明显,亦暂不考虑。故,第一诊断肝癌破裂。

2016-06-30 17:43
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