由辛学俊文章导出淮南三院死亡案例分析

阿米卡星和林可霉素不能配合使用

2016-06-15  陈幼亭

阿米卡星和林可霉素不能配合使用

辛学俊（浙江省黄岩第一人民医院 318020

关键词：阿米卡星；林可霉素；配伍；不良反应

来源：辛学俊.阿米卡星和林可霉素不能配伍使用[J].中国药师.2001,4(3):222.    阿米卡星和林可霉素(洁霉素)或克林霉素(氯洁霉素)配伍使用在基层医院非常普遍。但两药配伍使用或先后分开使用均可发生严重毒性作用。

温州医学院学报1999年3期P.219“阿米卡星和林可霉素联用毒性观察”；P22l“氯化钙对阿米卡星联用林可霉素急性中毒的解救作用”，是对温州地区1996年7～8月连续3例林可霉素联用阿米卡星致死 (温州医学院学报，1998，28(4)：287)的进一步深入的基础研究，研究结果表明：阿米卡星和林可霉素混合液联用组小鼠症状非常严重，注入药物迅即发生行动瞒硼，呼吸困难，抽搐而死；即时组(分开即时注药)症状与混合组相同，但出现相对延迟几分钟，濒死前小鼠呼吸均先于心搏而停止；间隔3h组(1组先注射林可霉素后注阿米卡星，2组先阿米卡星后林可霉素)在注入第一种药时均未发现死亡，在注入第二种药后半小时内部分死亡，症状与联用组相似；大鼠实验结果基本与小鼠相同，验证了此实验结果有一定普遍意义；结果提示，阿米卡星与林可霉素联用的中毒症状和死亡鼠数明显大于阿米卡星或林可霉素单用组(P＜0.01)，间隔3h先后给药组先林可霉素组小鼠死亡明显大于阿米卡星组(P＜0.05)，提示两药联用的毒性似与两药的半衰期有关，与给药间隔无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度范围内，两药联用均有一定危险性。临床和实验均证明呼吸衰竭是死亡原因[1]。氨基苷类抗生素和林可霉素有共同副作用点，即对神经肌肉接头的阻滞作用，目前林可霉素引起神经肌肉***机理还不清楚，氨基苷类是竞争抑制钙离子转运，阿米卡星和林可毒素的增毒机理是否是两药阻滞作用叠加还是其它更重要因素引起增毒；氯化钙的解毒作用是否只是拮抗阿米卡星的作用，还是同时拮抗林可霉素，有待深入研究。

查阅256种注射液配伍变化检索表[2]，阿米卡星(13号)林可霉素(19号)可配伍，与克林霉素(187号)先稀释后混合可配伍，文献[3]示阿米卡星与盐酸林可霉素，磷酸林可霉素均可配伍，杨振平综述国外资料，从理化配伍角度报告庆大霉素和克林霉素可配伍[4]，文献[5]报告：林可霉素与肌肉神经接头阻滞剂同用时，可加强阻滞作用乃至产生呼吸抑制。克林霉素与其它药物互相作用与林可霉素相同。综观收集的540余篇有关注射剂配伍研究文献，大多限于注射剂理化配伍研究，从药理毒理角度报告的仅庆大霉素和复方氨基比林(安痛定)合用致死，丹参和低分子右旋糖酐合用致过敏休克死亡等数篇文献报告，因此，温州医学院把临床不良反应深入到药理毒理研究，这是一大进步，药物配伍作用检索表要根据新的研究发现进行不断修正，以确保用药安全。

编后语：

作者提出以往药物配伍禁忌主要注意理化方 面的配伍反应而不注重配伍后的毒性反应。甚至有的药厂如Pharmacia ＆ Upjohn生产的克林霉素(商品名；特丽仙)，在广告上还标明“克林霉素与氦基苷类杭生素合并使用为腹腔内感染之标准疗法”。故刊出此文，以引起广大医药人员的注意。

　参考文献

　1.朱新波，胡国新，林丹．丁胺卡那和洁霉素联用对大鼠诱发肌缩、呼吸和血压和影响．温州医学院学报，1998，28(4)：295.

　2.宗希乙．256种注射液配伍变化检索表．北京：中国医药科技出版社．1997．2.

　3.张紫洞．注射药物临床应用和配制指导．上海：同济大学出版社：1993.287-288,334.

　4.杨振平．克林霉素与其它抗生素在静脉输液中的稳定性．中国药学杂志，1990，25(6)：374.

　5.罗素琴，乔永禄．实用临床药疗监护学．北京：中国医药科技出版社．1998.75,78.

转发简评：

1.新案例简介

2016年4月27日，一例4岁小男孩因“发热胸痛两天”就诊，医师处方药物如表1。在输注了克林霉素、阿米卡星等药物之后，又输入维库溴铵，而维库溴铵（肌松药）是医师错误当成氨溴索（化痰药） 开出的。随即患儿出现危急症状（头晕、视力模糊、嘴唇发紫、口吐白沫等），2-3min后患儿停止呼吸，呼之不应，抢救无效死亡[案例来源：新安晚报，安徽网(www.ahwang.cn)讯 4月27日]。

医疗事故技术鉴定专家组认为：a.医生储某用药错误，诊断与治疗不符；b.药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药；c.护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操 作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务；d.维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。e.鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗 事故，院方负完全责任。

2.简要分析

克林霉素、阿米卡星和维库溴铵不合理联用是患儿致死主要原因。

药物说明书明确指出，克林霉素：“本品具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免合用。”阿米卡星：“本品与神经肌肉阻断药合用可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等症状。”

卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知(卫办医政发〔2009〕107号)也指出：“克林霉素可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用……”

国家药品不良反应监测中心在《药品不良反应信息通报》第5期、第20期两次提及克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，并警示：克林霉素与麻醉药、肌松药联合应用时应调整用量。

将案例处方输入《合理用药自动提示系统》进行药物配伍检查，该系统提示：维库溴铵与克林霉素合用，维库溴铵维库溴铵肌松效应增强，可导致呼吸抑制或暂停，自助呼吸的恢复时间延长。维库溴铵 与阿米卡星不宜配伍，两药相互作用致使作用过强或毒性、副作用增加。克林霉素与氨基糖苷类抗生素合用，可增强神经肌肉阻断作用。克林霉素与肌松剂忌联用，合用可增强神经肌肉阻断作用。

Waish认为克林霉素神经肌肉阻滞作用是与肌松剂、麻醉药、催眠药、镇静药等发生相互作用导致的结果重不良反应[Waish P. Physixians’ Desk Reference [M]. 54th ed. Monrvale: Medical  Economics Company, 2000,2423.]｡

克林霉素尤其是与肌松剂、麻醉药、催眠药、镇静药等以及某些抗生素（如万古霉素类）等联合应用时，均可以导致其中枢抑制和神经肌肉阻滞的作用增强，出现肌肉松弛、呼吸抑制或麻痹，严重者心功能抑制，最终导致呼吸与心跳骤停[王燕,孙成栋,白爱华.克林霉素导致瘫痪麻木２例.中国医院药学杂志.2015,35（14）：1341-1342.]。

克林霉素（clindamycin ）是林可霉素（lincomycin）7位OH被Cl取代而成，两者抗菌谱相同。克林霉素抗菌作用更强、毒性较小，故临床较为常用。文献报导林可霉素与神经肌肉阻滞剂联用时，会增强阻滞作用导致呼吸抑制；克林霉素与其它药物互相作用与林可霉素相似。

朱新波等报导了温州地区1996年7 ～ 8月连续3例林可霉素联用阿米卡星致死案例[朱新波,郑利献.洁霉素与丁胺卡那联用致死三例.温州医学院学报.1998,28（4）：287.]，并进行了深入的基础研究， 结果表明：阿米卡星和林可霉素不管是混和联用、分别即时联用、还是间隔时间联用，昆明种小鼠出现的严重毒性反应与两药的各自单使用有明显差异(P <0 .01或P <0 .05)；间隔3小时分别给予两药，先 注林可霉素组的死亡率明显高于先注阿米卡星组，提示两药联用的毒性反应似与两药的半衰期有关, 阿米卡星的半衰期为2 .2h左右，而林可霉素的半衰期为4 ～ 6 h。由此可见，阿米卡星和林可霉素联用 毒性增加和给药间隔时间无明显相关性，只要体内存在一定药物浓度，两药联用均有危险性[朱新波.丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察.温州医学院学报.1999,29（3）：219-220.]。

3.小结

医师错误将维库溴铵（肌松药）当成氨溴索（化痰药）是患儿致死的***，克林霉素、阿米卡星和维库溴铵不合理联用应是患儿致死的主要原因。

有关林可霉素类、氨基糖苷类和肌松剂的相互作用和危害，医药杂志、文献有不少报导，2001年已有《阿米卡星和林可霉素不能配伍使用》的专业短文，不仅发表在医药杂志上，也出现在报纸、网络上 ，案例中相关医师、药师、护士对专业信息的及时把握是值得怀疑的。同时，时至2016年该医院还没建立基本的药品信息提示/参考系统，实是一个很大的缺憾。

《处方管理办法》规定，调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 认为“四查十对”是药师的职责，这是一种狭义的理解，实际上有关用药的各个环节：医师开方、药师配方、护士给药等都必须遵守“四查十对”。