• 论坛首页
  • 我的丁香客
  • 找人
    查找好友
  • 更多
    丁香园
    丁香通
    丁香人才
    丁香会议
    丁香搜索
    丁香医生
    丁香无线
    丁香导航
    丁当铺
    文献求助
    医药数据库
    丁香诊所
    来问医生
登录 注册

危重急救

关注今日:3 | 主题:715502
论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  病例讨论
  • 发帖
    每发1个新帖
    可以获得0.5个丁当奖励

分享到:

  • 微信

    微信扫一扫

  • 微博
  • 丁香客
  • 复制网址

「已确诊病例征集」胸痛、进行性呼吸困难病例讨论(已公布结果) [病例帖]

  • 只看楼主
  • 页码直达:
  • 直达末页
楼主 逍遥遊
逍遥遊
重症医学科
铁杆站友

  • 11
    积分
  • 1197
    得票
  • 724
    丁当
  • +1 积分
  • 1楼
这个帖子发布于4年零237天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

「已确诊病例征集」第二期已经开始啦,欢迎各位站友一起来分享。


之前的两个病例:http://www.dxy.cn/bbs/topic/33846743和http://www.dxy.cn/bbs/topic/33852903都收到意想不到的收获,今日再次开贴!胸痛、进行性呼吸困难病例挑战:

首先:该病例分两个阶段进行:周五-下周一为病例第一阶段,周一晚-周日为第二阶段,会给出更加详细的检查(第二阶段末公布答案以及讨论)每个阶段我都会向诸位提出自己的问题。重在参与!只要你动脑,你就会发现自己学到了很多!

患者性别:女
患者年龄:38岁

病史:患者妊娠37周,产程活跃期入院。既往体健,常规产前检查,HIV抗体阴性,妊娠平顺,无吸烟史,足月妊娠2次。顺产后第1日,患者诉轻微胸痛和呼吸困难,体温38.4°C,胸片未见明显异常,尿培养和血培养阴性,当时按产后子宫内膜炎经验治疗。产后第3日,患者呼吸困难进行性加重,端坐呼吸,同时胸痛加重。查体:血压 81/42 mm Hg,心率 122次/min,呼吸急促,不吸氧状态下脉氧饱和度96%,体温39.8°C。颈静脉搏动增强,心律齐,可闻及心音减弱,出现交替脉;双下肢凹陷性水肿;双肺底听诊呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音,双肺底布满湿罗音。复查胸片如图,心电图如图,床旁心超如图。


第一阶段:请给出可能诊断和分析以及您下一步需要的检查。

该病例分两个阶段进行:周五-下周一为病例第一阶段,周一晚-周日为第二阶段,会给出更加详细的检查(第二阶段末公布答案以及讨论)每个阶段我都会向诸位提出自己的问题。重在参与!只要你动脑,你就会发现自己学到了很多!

第二阶段:以上三张检查读片:

    胸片提示:球形心、双侧少量胸膜腔积液,可见Kerley B线,左肺上叶及肺门处血管影紊乱。

    心电图提示:窦性心律;II、III、aVF导联QRS波低电压、电交替。

    床旁心脏超声提示:心脏周围液性无回声区(最大前后径3.2cm,二尖瓣流速呼吸性异常改变大于25%)。

    增加的病史及检查:

    怀孕前1年结核菌素实验持续阳性

    从心包周围液体回声密度等方面考虑为渗出性病变;患者下腔静脉直径没有随呼吸变化改变。行急诊心包穿刺术,抽出850ml血性液体后,血流动力学恢复稳定。

   心包积液送检结果示:以淋巴细胞百分比增高为主(92%),白细胞计数4734个/mL,红细胞计数70000个/uL。细胞学检查示大量小淋巴细胞,罕见反应性间皮细胞和纤维蛋白。淋巴细胞分析示:T细胞(CD3阳性)、B细胞(CD20阳性),细胞周期蛋白D1阴性。苏木精伊红染色如图。心包积液PCR检测提示结核分枝杆菌阳性,并且在数个送检标本中可以检测到抗酸分枝杆菌。急诊穿刺术后CT扫描如图。

   

对上述两张图片的简单解读:

苏木精伊红染色示淋巴细胞同源染色。

急诊穿刺术后CT扫描可见心包增厚、纵膈淋巴结以及少量肺门淋巴结肿大。

本次问题:请给出你能确诊的所有最终诊断(三个诊断以上)以及诊断依据。(我提出这个问题肯定是有理由的,其中有个诊断对理解病情至关重要!)

这种方法更新不行就真没办法了!

诊断:1、急性心包填塞;2、结核性心包积液;3、产后免疫重建综合征。

今晚临时有事就不再详细讨论,简单说下:

产后出现胸痛、呼吸困难、发热和低血压等症状时,需要鉴别诊断的疾病很多,包括妊娠相关性和非妊娠相关性疾病。其中感染相关疾病包括子宫内膜炎、肺炎、败血症性盆腔栓塞性静脉炎等;心肺相关疾病包括肺血栓栓塞、围产期心肌病、急性心梗、二尖瓣破裂、羊水栓塞、主动脉夹层以及系统性红斑狼疮等。

该患者以结核性心包炎引起的心包填塞为主要症状。心悸、颈静脉搏动增强、心音低钝以及交替脉在心包填塞中出现的概率分别为77%、84%、94%以及36%,也可出现奇脉、心包叩击音、肝大及水肿等体征。

围产期结核病十分罕见,需要与产后发热等鉴别,这些非特异性症状常被看作妊娠晚期症状,因而容易被忽略。由于妊娠期免疫功能受到抑制,所以结核病孕妇患者(即使近期感染)的结核菌素皮肤试验可呈阴性。

结核性渗出性心包炎患者心包积液涂片的阳性率为0%-42%;心包积液培养比心包组织活检阳性率高;心包组织活检敏感性为10%-64%,活检组织结核分枝杆菌PCR检测敏感性为80%,而心包积液结核分枝杆菌PCR敏感性只有15%。

90%的患者行胸片检查时可见球形心和胸膜腔积液,符合心包炎或心包积液的影像学表现。显影效果好的侧位片上需注意鉴别心包积液和心包脂肪垫。典型结核性心包炎在心超上可见纤维条索状渗出物,但该表现特异性不高。其他典型影像学特点还有:心脏摆动,右房、右室、左房、甚至是左室舒张功能受限(与跨壁压改变有关)。心包填塞患者在用力吸气时扩张的下腔静脉塌陷程度小于50%,提示中心静脉压升高。

CT扫描同样可以用于心包积液的鉴别,但在紧急情况时,鉴于心脏超声的诊断和治疗价值,应首选心超检测,心超检查可以用于评估心脏填塞程度。结核性心包炎的胸部CT可见空洞、瘢痕、淋巴结肿大以及其他结核感染特征,而胸片对这些征象的误诊率可达30%。

心包积液中淋巴细胞与嗜中性粒细胞的比值≥1时,诊断结核性心包积液的敏感性73%,特异性79%,阳性预测值86%。但是,诊断结核性心包积液时应该排除其他类型的心包积液,除了分支杆菌、真菌感染外还应排除细菌感染。同时,若积液中有大量淋巴细胞,则应高度怀疑淋巴瘤或其他恶性肿瘤,应做进一步检查(如新鲜样本的免疫组织化学标记、流式细胞术等)排外诊断。

心包积液中腺苷脱氨酶水平大于35U/L时,诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为90%和74%;若心包积液中溶菌酶水平升高,诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为100%和91%;放射免疫测定测得γ干扰素水平升高时,诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为92%和100%。

本帖为响应活动「已确诊病例征集」:http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/33682435



版主观澜网络留言:
置顶分析讨论。

  • 邀请讨论
  • 不知道邀请谁?试试他们

    换一换
2016-05-27 21:14 浏览 : 26085 回复 : 61
  • 投票 92
  • 收藏 176
  • 打赏
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
皮卡丘fly 编辑于 2016-06-05 21:40
  • • 综合医院全科门诊中乏力患者特征及就诊原因分析
楼主 逍遥遊
逍遥遊
重症医学科
铁杆站友

  • 11
    积分
  • 1197
    得票
  • 724
    丁当
  • 2楼

提示一点,如果诸位对妊娠期以及围产期孕妇特点很了解的话,基本上不用我贴出其他资料就可以猜测出患者为何出现上述症状以及影像学表现!该病例其实考的是对产妇了解情况!


版主zxz068留言:
楼主可以互动起来,反馈患者病例第一阶段的诊治情况!

2016-05-27 21:34
  • 投票 4
  • 收藏
  • 打赏 2
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
zxz068 编辑于 2016-05-30 15:17
  • • 胸闷伴出汗1小时,帮忙诊断一下心电图
gongxini
gongxini
呼吸科
铁杆站友

  • 57
    积分
  • 1014
    得票
  • 831
    丁当
  • +1 积分
  • 热
  • 3楼

顺产后第1日,患者诉轻微胸痛和呼吸困难,体温38.4°C,胸片未见明显异常。产后第3日,患者呼吸困难进行性加重,端坐呼吸,同时胸痛加重。查体:血压 81/42 mm Hg,心率 122次/min,呼吸急促,不吸氧状态下脉氧饱和度96%(这种状态下脉氧这么好排除肺栓塞),体温39.8°C(病程中未出现呼吸道症状,结合胸片,排除肺部感染)。颈静脉搏动增强,心律齐,可闻及心音减弱,出现交替脉(心包填塞);双下肢凹陷性水肿;双肺底听诊呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音,双肺底布满湿罗音。心衰体征已经很明显了。诊断:感染性休克,中毒性心肌炎或围产期心肌病,心力衰竭。查找感染源,重点产辱感染。

2016-05-27 21:56 来自 触屏版
  • 投票 57
  • 收藏 9
  • 打赏 2
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
  • • 新冠疫苗十问十答,你想知道的都在这里
楼主 逍遥遊
逍遥遊
重症医学科
铁杆站友

  • 11
    积分
  • 1197
    得票
  • 724
    丁当
  • 4楼
gongxini

顺产后第1日,患者诉轻微胸痛和呼吸困难,体温38.4°C,胸片未见明显异常。产后第3日,患者呼吸困难进行性加重,端坐呼吸,同时胸痛加重。查体:血压 81/42 mm Hg,心率 122次/min,呼吸急促,不吸氧状态下脉氧饱和度96%(这种状态下脉氧这么好排除肺栓塞),体温39.8°C(病程中未出现呼吸道症状,结合胸片,排除肺部感染)。颈静脉搏动增强,心律齐,可闻及心音减弱,出现交替脉(心包填塞);双下肢凹陷性水肿;双肺底听诊呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音,双肺底布满湿罗音。心衰体征已经很明显了。诊断:感染性休克,中毒性心肌炎或围产期心肌病,心力衰竭。查找感染源,重点产辱感染。


学习了!

2016-05-27 22:51
  • 投票 2
  • 收藏 1
  • 打赏
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
  • • 【心电旋律 13】25岁的心脏真的“红旗飘飘”了?(公布答案:嗜铬细胞瘤)

关闭提示

需要2个丁当

丁香园旗下网站

  • 丁香园
  • 用药助手
  • 丁香通
  • 文献求助
  • 丁香人才
  • 丁香医生
  • 丁香导航
  • 丁香会议
  • 手机丁香园
  • 医药数据库

关于丁香园

  • 关于我们
  • 丁香园标志
  • 友情链接
  • 联系我们
  • 加盟丁香园
  • 版权声明
  • 资格证书

官方链接

  • 丁香志
  • 丁香园新浪微博
引用回复