「已确诊病例征集」第二期已经开始啦，欢迎各位站友一起来分享。

之前的两个病例：http://www.dxy.cn/bbs/topic/33846743和http://www.dxy.cn/bbs/topic/33852903都收到意想不到的收获，今日再次开贴！胸痛、进行性呼吸困难病例挑战：

首先：该病例分两个阶段进行：周五-下周一为病例第一阶段，周一晚-周日为第二阶段，会给出更加详细的检查（第二阶段末公布答案以及讨论）每个阶段我都会向诸位提出自己的问题。重在参与！只要你动脑，你就会发现自己学到了很多！

患者性别：女
患者年龄：38岁

病史：患者妊娠37周，产程活跃期入院。既往体健，常规产前检查，HIV抗体阴性，妊娠平顺，无吸烟史，足月妊娠2次。顺产后第1日，患者诉轻微胸痛和呼吸困难，体温38.4°C，胸片未见明显异常，尿培养和血培养阴性，当时按产后子宫内膜炎经验治疗。产后第3日，患者呼吸困难进行性加重，端坐呼吸，同时胸痛加重。查体：血压 81/42 mm Hg，心率 122次/min，呼吸急促，不吸氧状态下脉氧饱和度96%，体温39.8°C。颈静脉搏动增强，心律齐，可闻及心音减弱，出现交替脉；双下肢凹陷性水肿；双肺底听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，双肺底布满湿罗音。复查胸片如图，心电图如图，床旁心超如图。

第一阶段：请给出可能诊断和分析以及您下一步需要的检查。

该病例分两个阶段进行：周五-下周一为病例第一阶段，周一晚-周日为第二阶段，会给出更加详细的检查（第二阶段末公布答案以及讨论）每个阶段我都会向诸位提出自己的问题。重在参与！只要你动脑，你就会发现自己学到了很多！

第二阶段：以上三张检查读片：

    胸片提示：球形心、双侧少量胸膜腔积液，可见Kerley B线，左肺上叶及肺门处血管影紊乱。

    心电图提示：窦性心律；II、III、aVF导联QRS波低电压、电交替。

    床旁心脏超声提示：心脏周围液性无回声区（最大前后径3.2cm，二尖瓣流速呼吸性异常改变大于25%）。

    增加的病史及检查：

    怀孕前1年结核菌素实验持续阳性

    从心包周围液体回声密度等方面考虑为渗出性病变；患者下腔静脉直径没有随呼吸变化改变。行急诊心包穿刺术，抽出850ml血性液体后，血流动力学恢复稳定。

   心包积液送检结果示：以淋巴细胞百分比增高为主(92%)，白细胞计数4734个/mL，红细胞计数70000个/uL。细胞学检查示大量小淋巴细胞，罕见反应性间皮细胞和纤维蛋白。淋巴细胞分析示：T细胞（CD3阳性）、B细胞（CD20阳性），细胞周期蛋白D1阴性。苏木精伊红染色如图。心包积液PCR检测提示结核分枝杆菌阳性，并且在数个送检标本中可以检测到抗酸分枝杆菌。急诊穿刺术后CT扫描如图。

对上述两张图片的简单解读：

苏木精伊红染色示淋巴细胞同源染色。

急诊穿刺术后CT扫描可见心包增厚、纵膈淋巴结以及少量肺门淋巴结肿大。

本次问题：请给出你能确诊的所有最终诊断（三个诊断以上）以及诊断依据。（我提出这个问题肯定是有理由的，其中有个诊断对理解病情至关重要！）

这种方法更新不行就真没办法了！

诊断：1、急性心包填塞；2、结核性心包积液；3、产后免疫重建综合征。

今晚临时有事就不再详细讨论，简单说下：

产后出现胸痛、呼吸困难、发热和低血压等症状时，需要鉴别诊断的疾病很多，包括妊娠相关性和非妊娠相关性疾病。其中感染相关疾病包括子宫内膜炎、肺炎、败血症性盆腔栓塞性静脉炎等；心肺相关疾病包括肺血栓栓塞、围产期心肌病、急性心梗、二尖瓣破裂、羊水栓塞、主动脉夹层以及系统性红斑狼疮等。

该患者以结核性心包炎引起的心包填塞为主要症状。心悸、颈静脉搏动增强、心音低钝以及交替脉在心包填塞中出现的概率分别为77%、84%、94%以及36%，也可出现奇脉、心包叩击音、肝大及水肿等体征。

围产期结核病十分罕见，需要与产后发热等鉴别，这些非特异性症状常被看作妊娠晚期症状，因而容易被忽略。由于妊娠期免疫功能受到抑制，所以结核病孕妇患者（即使近期感染）的结核菌素皮肤试验可呈阴性。

结核性渗出性心包炎患者心包积液涂片的阳性率为0%-42%；心包积液培养比心包组织活检阳性率高；心包组织活检敏感性为10%-64%，活检组织结核分枝杆菌PCR检测敏感性为80%，而心包积液结核分枝杆菌PCR敏感性只有15%。

90%的患者行胸片检查时可见球形心和胸膜腔积液，符合心包炎或心包积液的影像学表现。显影效果好的侧位片上需注意鉴别心包积液和心包脂肪垫。典型结核性心包炎在心超上可见纤维条索状渗出物，但该表现特异性不高。其他典型影像学特点还有：心脏摆动，右房、右室、左房、甚至是左室舒张功能受限（与跨壁压改变有关）。心包填塞患者在用力吸气时扩张的下腔静脉塌陷程度小于50%，提示中心静脉压升高。

CT扫描同样可以用于心包积液的鉴别，但在紧急情况时，鉴于心脏超声的诊断和治疗价值，应首选心超检测，心超检查可以用于评估心脏填塞程度。结核性心包炎的胸部CT可见空洞、瘢痕、淋巴结肿大以及其他结核感染特征，而胸片对这些征象的误诊率可达30%。

心包积液中淋巴细胞与嗜中性粒细胞的比值≥1时，诊断结核性心包积液的敏感性73%，特异性79%，阳性预测值86%。但是，诊断结核性心包积液时应该排除其他类型的心包积液，除了分支杆菌、真菌感染外还应排除细菌感染。同时，若积液中有大量淋巴细胞，则应高度怀疑淋巴瘤或其他恶性肿瘤，应做进一步检查（如新鲜样本的免疫组织化学标记、流式细胞术等）排外诊断。

心包积液中腺苷脱氨酶水平大于35U/L时，诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为90%和74%；若心包积液中溶菌酶水平升高，诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为100%和91%；放射免疫测定测得γ干扰素水平升高时，诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为92%和100%。

本帖为响应活动「已确诊病例征集」：http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/33682435

顺产后第1日，患者诉轻微胸痛和呼吸困难，体温38.4°C，胸片未见明显异常。产后第3日，患者呼吸困难进行性加重，端坐呼吸，同时胸痛加重。查体：血压 81/42 mm Hg，心率 122次/min，呼吸急促，不吸氧状态下脉氧饱和度96%（这种状态下脉氧这么好排除肺栓塞），体温39.8°C（病程中未出现呼吸道症状，结合胸片，排除肺部感染）。颈静脉搏动增强，心律齐，可闻及心音减弱，出现交替脉（心包填塞）；双下肢凹陷性水肿；双肺底听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，双肺底布满湿罗音。心衰体征已经很明显了。诊断：感染性休克，中毒性心肌炎或围产期心肌病，心力衰竭。查找感染源，重点产辱感染。