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以第二性征不发育为主诉的垂体柄阻断综合征1例

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 我科住院日期：2015-03-23至2015-04-02

一般情况：患者男性，26岁，大学毕业，未婚

主诉：第二性征不发育10余年

现病史：至今第二性征不发育，平素有乏力感，无阴毛、腋毛及胡须，无晨勃、遗精，未变声，无嗅觉、视力、听力、智力异常，无恶心、呕吐，无多尿多饮，食纳正常。

既往史：有“臀位分娩难产”史，幼时臀部肌注药物引起臀肌挛缩致步态异常，13年前行“臀肌挛缩松解术”后行走正常，有慢性外阴湿疹，初高中身高较同龄人偏矮明显，大学至今仍不断长高，高于同龄人。

家族史：患者父亲178cm，母亲160cm，哥哥180cm，否认类似及其他遗传病史。

查体：BP120/65mmHg，身高176cm，体重75kg，身高176cm，BMI24.2kg/㎡，指间距171cm，上身长84cm，下身长92cm，未成年貌，眉毛稀疏，未见胡须、腋毛及阴毛，外阴见片状皮疹，小阴茎、小睾丸，双侧睾丸容积均＜1ml，TannerⅠ期，G1P1。

辅检：血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶、电解质无异常（血钾4.26mmol/l，血钠139.9mmol/l）；三次基础GH＜0.05ug/l（0-10ug/l）；TSH6.91mIU/L（0.34-5.6mIU/L），FT3-4.44pmol/l（3.8-7.41pmol/l），FT4-3.84pmol/l（7.86-16.59pmol/l），TPOAb0.6IU/mL；睾酮0.0nmol/l，雌二醇33pmol/l，P0.0nmol/l；24h尿游离F15.6ug/24h（20.9-292.3ug/24h）；染色体（46，XY）

图1-ACTH、F节律：

图2-100ug戈那瑞林兴奋试验：

生殖器超声：双侧睾丸体积小，左侧约14mm*7mm，右侧约16mm*7mm，前列腺约14mm*12mm*12mm。

骨龄：约13.5-14岁

垂体MR平扫+增强：垂体明显变薄贴于鞍底，高度＜3mm，垂体后叶高信号未见，垂体柄缺如，漏斗隐窝处见小结节样高信号（异位的垂体后叶）。（附：PSIS的典型的MR表现为：①垂体柄缺如或变细；②垂体窝内垂体后叶高信号消失，异位至垂体柄或第三脑室漏斗隐窝底部的正中隆起；③垂体前叶发育不良或缺如。该患者完全符合PSIS的典型MR表现，见下图3-4）

图3、4-垂体MR平扫+增强

图5-骨龄及患者照片

注：左侧X线为初诊时，骨龄约13.5-14岁（2015-03-25），右侧为治疗8个月后（2015-12-05），骨龄约14岁。

出院诊断：

垂体柄阻断综合征（PSIS）：中枢性性腺功能减退症、中枢性甲状腺功能减退症、中枢性肾上腺皮质功能减退症

 出院方案：

强的松5mg qd，雷替斯 25ug qd，绒促 1000u im tiw，钙尔奇D片 0.6 qd，阿法骨化醇 0.25ug qd

复诊情况：

出院后定期门诊复诊及随访，根据病情调整治疗方案，摘取部分复诊资料如下：

2015-08-04

患者诉有晨勃，无遗精、手淫，无喉结、变声，食欲佳，查体：面圆，胡须未见，阴茎根部两根短毛，阴茎少许增大，双侧睾丸容积＜1ml，TannerⅠ期，G1P2。辅检：TSH1.12mIU/L（0.34-5.6mIU/L），FT3-3.86pmol/l（3.8-7.41pmol/l），FT4-8.19pmol/l（7.86-16.59pmol/l）；T2.14nmol/l，E2-27pmol/l；F（16:00）23.3ng/ml（30.9-166.6ng/ml）；K4.09mmol/l，Na140.5mmol/l。

方案：

绒促 2000u im tiw，强的松 2.5mg qd，雷替斯 50ug qd，丙睾 25mg im st，钙尔奇D片 0.6 qd，阿法骨化醇 0.25ug qd

 2015-10-01

患者有晨勃，无遗精、手淫，未变声，食纳正常，体重增加，查体：面圆，胡须未见，阴茎根部两根短毛，小阴茎、小睾丸，双侧睾丸容积＜1ml，TannerⅠ期，G1P2。辅检：拒查血。

方案：

绒促 2000u im tiw，强的松 2.5mg qd，雷替斯 50ug qd，钙尔奇D片 0.6 qd，阿法骨化醇 0.25ug qd

 2015-12-05

患者有晨勃，无遗精、手淫，未变声，食纳正常，查体：身高180cm，体重85kg，胡须未见，阴部皮疹较前加重，阴毛脱落，小阴茎、小睾丸，双侧睾丸容积约1ml，TannerⅠ期，G1P1。辅检：WBC4.6*10^9/l，N39.3%；TSH0.34mIU/L（0.34-5.6mIU/L），FT3-5.55pmol/l（3.8-7.41pmol/l），FT4-6.64pmol/l（7.86-16.59pmol/l）；T1.1nmol/l，E2-83pmol/l；K4.0mmol/l，Na137.4mmol/l；骨龄约14岁；睾丸超声示右侧睾丸18mm*12mm*8mm，左侧睾丸18mm*13mm*9mm。

（PS：应用绒促8月后睾丸无明显增大，予联用尿促促进睾丸生长，睾酮升高不明显，治疗8月骨龄增长不超过6月，目前骨龄14岁，落后12年，8月内身高增长4.5cm，患者不希望再长高，综合考虑予加用十一酸睾酮增加睾酮水平、促进骨骺闭合。）

方案：

绒促 2000u im tiw，尿促 75u im tiw，十一酸睾酮 100mg im Qmonth，强的松 2.5mg qd，雷替斯 75ug qd，钙尔奇D片 0.6 qd，阿法骨化醇 0.25ug qd

2016-01-14

患者诉上述方案应用约2周后（2015-12-21）有手淫、射精，精液量中等，查体：胡须、阴毛未见，阴茎较前增大少许，未测量，睾丸未触诊（诊室有其他患者），辅检：T2.92mmol/l（注射下一次十一酸睾酮前采血）。

方案：

绒促 2000u im tiw，尿促 75u im tiw，十一酸睾酮 100mg im Qmonth，强的松 2.5mg qd，雷替斯 75ug qd，钙尔奇D片 0.6 qd，阿法骨化醇 0.25ug qd

2016-03-05

目前手淫有精液，量中等，阴毛生长，阴茎、睾丸增大，精液分析尚未完善。

目前继续治疗及随访中……

讨论：

垂体柄阻断综合征（PSIS）患者最常见的临床表现为GH缺乏，一般表现为GH缺乏为主或合并其他多种垂体前叶激素缺乏，大都患者以生长发育迟缓就诊，多数患者即使应用生长激素终身高也低于或接近预测身高。而该例患者以第二性征不发育就诊，存在垂体-性腺轴、垂体-甲状腺、垂体-肾上腺皮质轴功能减退，骨龄14岁较实际年龄落后12年的情况下身高达180.5cm，目前已超过预测身高（根据父母身高估算靶身高为175.5cm），今后必定还将继续增高，虽然多次基础GH＜0.05ug/l，仍提示GH缺乏不明显（可能存在部分缺乏），遗憾的是住院期间因8:00血皮质醇远远小于180nmol/l而未冒险行胰岛素低血糖激发试验评价GH轴与肾上腺皮质轴功能，亦因身高正常未行精氨酸、可乐定激发试验，非常遗憾最终未能进一步客观评价GH轴功能。总之，存在性腺轴、甲状腺轴、肾上腺皮质轴功能减退而因GH轴受损不明显受到身高过高困扰的PSIS患者实属罕见，值得进一步探讨。