肝癌前入路 ALPPS手术新进展
2012年，德国雷根斯堡大学医学院Schnitzbauer教授等人发明了一种新的手术方法：联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS），用于疑难肝肿瘤治疗，以切除通常被认为无法手术切除的超大型肝肿瘤或分散的肿瘤结节。此后，该技术引起了世界肝胆外科的研究热潮。
近日，来自香港大学肝移植中心的Albert C. Y.
Chan教授改进了这一手术方式，在ALPPS术第一阶段中，使用前入路方法治疗肝细胞癌（HCC）患者，文章发表在Annals of Surgery杂志上。
肝癌患者的入选标准为：肝硬化Child–Pugh评分分级为A级；15分钟吲哚青绿（ICG）滞留率<20%；术后剩余肝体积（FLR）/预估标准肝体积（ESLV）<40%；血小板计数≥100
× 109/L。利用Urata公式计算出ESLV。
通过肝门部解剖定位肝动脉位置，分离结扎右门静脉，再行肝脏原位分离（图1）。术中行超声检查以确定右侧肝动脉畅通，再行胆汁渗漏试验。
图1.65岁老年患者，肝细胞癌大小为10cm，剩余肝体积为24.7%ESLV。
A图. 使用超声刀从肝脏尾部开始横断，暴露肝门部及右侧肝胆管。（RHD：右侧肝胆管，RHA：右侧肝动脉）。B图.
在下腔静脉前表面的右端及中央肝门静脉之间，使用剥离器分离出一凹槽。C图. 分离出右肝胆管。
D图. 分离左右肝尾叶，以暴露下腔静脉前端的肝后血管凹槽（白色箭头所指）。E图.
使用直角器械分离深层薄壁组织以保护下腔静脉前表面。F图. 在右半肝切除术中，肝脏实质横断面在肝右和肝中静脉中间凹槽处。G图. 在下腔静脉前表面已完成完整肝脏原位分离。
在2013年10月到2015年2月间，共有17名肝细胞癌患者接受前入路ALPPS手术，患者平均年龄为62岁。基线FLR体积为297mL，FLR/ESLV为24.2%，吲哚青绿滞留率为12.8%，平均肿瘤大小约为6cm。
平均6天之后，FLR增生了48.7%，体积增大至509 mL，此时的FLR/ESLV为38.5%。所有患者均接受了第二阶段肝切除术，其中超右半肝切除8例，右半肝切除6例，肝脏三叶切除术3例。术后未发生胆漏。
第一阶段及第二阶段的平均失血量分别为500mL和600mL，平均手术时间分别为360分钟及150分钟。术后并发症Clavien–Dindo分级III级及以上的发生率为11.8%（2例，分别为肠梗阻和气胸），院内死亡率为5.9%（1例，器官衰竭）。肝脏组织学确定8名患者患有慢性肝炎，其余9名患者则患有肝硬化。
研究发现，巨大肿瘤前入路ALPPS术适用于巨大单发肿瘤和FLR不足的患者。与传统的前入路右肝切除术不同，新的手术方法中，右肝总管及右肝动脉在第一阶段中可完整保留。
在今后的手术中，右肝蒂周围组织粘连将是一个挑战。同时分离血管也十分重要。为了避免分离过程中右侧肝蒂及肝后的下腔静脉前壁损伤，我们在深部薄壁组织离断时使用了直角器械。前入路ALPPS术的优势在于能够避免腹膜后组织粘连，另一优点就是可减少医源性肿瘤破裂的发生。
从国际上有记录的ALPPS手术来看，70%的肿瘤为结直肠转移性肿瘤（CRM），这类肿瘤在ALPPS术后7天内，肝体积平均增加了80%。而我们报道的慢性病毒性肝炎导致肝细胞癌的患者术后6天内肝体积增加了48.7%。造成此差别的原因可能是肝实质的性质差异。
无论如何，FLR/ESLV比例的迅速增加已大大提高了手术的安全性。这足以证明ALPPS术能够短期内促进肝组织增生。接下来要研究的问题是原位肝分离方式的完整性是否会影响FLR的增生程度。另外，最近也有研究表明，CRM或非肝细胞癌患者行局部或完整肝脏原位分离手术方式结果并无差别。对此，慢性肝炎以及肝硬化相关性肝癌患者身上是否也有相同的结果，还有待进一步研究。
