一般情况：女，47岁
主诉：多尿、口干多饮6月，加重5天，发现蛋白尿2天
现病史：6月前无明显诱因出现多尿、口干多饮、易饥多食，伴体重下降5kg，曾查血糖FPG6-7mmol/l，未重视，5天前症状加重，夜尿约6次，伴小便泡沫增多，FPG16mmol/l，未服药，2天前至我院门诊就诊查FPG10.41mmol/l，HbA1c8.44%，蛋白尿+3，拟“2型糖尿病、高血压病、蛋白尿待查”收住。病程中无发热、咳喘，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，偶有头痛，无关节肿痛、口腔溃疡，无视物模糊、四肢麻木、发凉，食纳佳，睡眠一般。
既往史：10年前确诊有“高血压病”，BP最高达200/?mmHg，平素口服“尼群地平10mgbid、卡托普利25mgbid、寿比山2.5mgqd”，血压控制欠佳，舒张压常常≥100mmHg，3年前始面部皮肤逐渐呈暗红色，平素肢体磕碰后易致皮下瘀斑，1年前曾因“脑梗塞”于我院神经内科住院治疗，否认“冠心病、精神疾病”史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，20年前因“右侧卵巢畸胎瘤”行“右侧卵巢切除术”，否认药物、食物及其他过敏史。
婚育史：3年前始经期逐渐延迟，近半年月经未至，月经史13（3-7/28-90）2015-06，生育史2-0-0-2，否认产后大出血史。
家族史：否认糖尿病家族史，否认家族性遗传病史。
查体：BP150/105mmHg，身高150cm，体重62kg，BMI27.6kg/㎡，发育正常，精神可，向心性肥胖，满月脸伴多血质外貌，水牛背，全身皮肤未见紫纹，后背可见散在痤疮，无多毛，眼睑无水肿，肺、心、腹（-），双下肢无水肿，足背、胫后动脉搏动正常，足部皮肤触痛觉正常，NS（-）。
入院前辅检：CHOL8.08mmol/l↑，TG11.96mmol/l↑，LDL-**.7mmol/l↑，ALT59u/l，肝功能、电解质无异常（血钾正常）；尿常规示尿蛋白+3、葡萄糖+1；腹部彩超：脂肪肝，胆囊多发结石，脾大；眼底照相未见DR改变；双下肢动静脉超声未见明显异常；（数月前）胸部CT未见明显异常。
入院诊断：1.2型糖尿病2.蛋白尿待查：DN？高血压肾损害？肾病综合征？3.高血压病4.混合型高脂血症5.肥胖症6.胆囊结石
住院经过：嘱低盐低脂低优蛋白糖尿病饮食，予胰岛素泵降糖、降压、调脂、抗血小板治疗，完善辅检，血常规：WBC6.6*10^9/l，Hb149g/l，PLT204*10^9/l；复查尿常规：尿蛋白+1，葡萄糖±；ESR5mm/h；TSH0.54mIU/L，FT3:4.7pmol/l，FT4:7.57pmol/l↓（7.86-16.59pmol/l）；CEA7.7ng/ml↑（0-5ng/ml），AFP、CA125、CA199正常；抗核抗体谱（ANA、dsDNA、nRNP/Sm、Sm、SS-A、SS-B、Jo-1、Scl-70）均阴性；FPG7.81mmol/l时同步胰岛素89.37pmol/l、C肽850pmol/l；IAA、ICA、GAD（-）；24h尿蛋白0.65g/2160ml；血、尿轻链正常范围；立位筛查醛固酮/肾素：16.9ng/dl/1.21ng/ml/h；GH＜0.05ug/l，PRL281.24mIU/L，FSH10.79IU/L，LH5.4IU/L，E2:392pmol/l，睾酮3.59nmol/l，β-HCG0.68IU/L；心电图未见异常；泌尿系超声示右肾小结晶；DXA：T值：L4为-3.1，腰椎总和-2.8，股骨颈-1.2。

第1次基础24h尿F：2124.5844ug/24h/3270ml↑（20.9-292.3ug/24h）

定位垂体，进一步完善垂体MR：垂体左侧饱满，上缘局部隆起，最高约9.8mm，垂体柄增粗、稍右移，增强后垂体左侧可见结节样低强化信号，鞍上及两侧鞍旁未见明显异常；肾上腺超声提示双侧肾上腺增大。
修正诊断：1.库欣病2.糖尿病3.高血压：高血压肾损害4.混合型高脂血症5.肥胖症6.骨质疏松7.胆囊结石
结局：至外院神经外科进一步诊疗
讨论：1.诊断是否有异议？2.垂体柄明显增粗如何解释？
PS：该患者的诊疗远不似上面所写般行云流水，患者本来是因为糖尿病血糖高和尿蛋白就诊住院，主治医师无意中发现患者面部呈弥漫性暗红色，追问病史告知面部已变红3年，曾于风湿科就诊怀疑狼疮且行相关检查排除，主治医师结合面红、肥胖、糖尿病、高血压、严重高脂血症想到Cushing Syndrome可能，进一步详细追问病史和查体才有了“平素肢体磕碰后易致皮下瘀斑”，“3年前始经期逐渐延迟，近半年月经未至”，“向心性肥胖，满月脸伴多血质外貌，水牛背，全身皮肤未见紫纹，后背可见散在痤疮”等有指向性的描述，后来依据Cushing体征、难治性性高血压（多种降压药应用仍舒张压≥100mmHg）、糖尿病、月经稀发、骨质疏松、肾结石、ACTH、F明显升高且节律紊乱、24h尿F明显升高、小剂量Dex抑制试验未抑制、MR示垂体左侧腺瘤、超声示双侧肾上腺增大明确了“库欣病”诊断，虽然回头来看——呀，很明显的库欣嘛——实际临床中其实不然，如果思维只局限在糖尿病调血糖、评价并发症方面，即使面前坐着如此一个比较典型的库欣仍然可能漏诊。
下面附上MR和照片，清晰影像学资料需要去设备科拷贝，有点麻烦，用手机拍的先将就下哈~
1.2015-12-30，垂体MR平扫+增强













为什么该库欣病患者的垂体柄明显增粗？为什么垂体柄中间突然增粗？

2.1年前因脑梗塞在神经内科住院时的头颅MR平扫，2015-1-12




2015-1-12时其实已经可见增大的垂体和明显增粗的垂体柄

3.患者部分照片


向心性肥胖


“水牛背”