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【请教】如何尽早辨识子宫破裂？

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楼主

木子橘

妇产科

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1楼

这个帖子发布于5年零10天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

今日5：00值班时，接诊一33岁经产妇，G2P1，2+年前外院剖宫产一次。因“停经39周，阴道流液1+小时”于5:14入院，入院时已有规律宫缩，查宫口开大2cm，S-1位，立即术前准备。6:15我进入手术室，查宫口开大5cm，S0位至+1位，洗手后消毒时，只感觉腹部硬，因麻醉后病人对疼痛不敏感，未诉不适，但意识稍差些，有点想睡觉的样子，我还看了一眼，以为她疲倦了。铺完小洞巾时仍未发现异常。铺完大单重新消毒皮肤准备切皮时，习惯性地左手会去摸摸宫底，明显地病理性缩复环，考虑子宫破裂，立即避开原切口，进腹后见子宫原疤痕部位完全破裂，看见胎儿颈部及脐带，破口长达10cm，立即取出胎儿，Apgar评分7-10-10分，重4460g。人工剥离胎盘，缝合子宫切口（见较整齐，未做楔形切除）。子宫收缩好，出血约1800ml，手术室观察。术后约1+小时，阴道流血及腹腔引流管的血逐渐增多，双合诊按压子宫无效，故行次全子宫切除术。累计总出血量5000ml，输红细胞悬液2200ml，血浆800ml，尿量3050ml。
本人是第一次遇到完全性的子宫破裂，太胆战心惊了，幸好是在手术室发现的，否则两条命呀。索性目前结局良好。请问各位前辈，临床中如何识别子宫破裂？先兆子宫破裂？

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2016-01-08 23:14 浏览 : 11133 回复 : 48

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yjlqpx

妇产科

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2楼

此病例一小时余从宫口2cm到5cm说明宫缩很频，很强，疤痕处有无压痛，导尿时是否有血尿，有没有先兆子宫破裂的过程，直接子宫破裂，幸好在手术室，要不然后果真的很严重。有没有想过在术前给抑制宫缩用硫酸镁或杜冷丁。产前宫缩过强，产后容易发生宫缩乏力性出血，可欣母沛，子宫捆扎，或blynch缝合止血，效果不错。病例切除子宫后送病检的结果很期待。

2016-01-08 23:41 来自触屏版

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yjlqpx

妇产科

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3楼

巨大儿及胎盘粘连均是产后出血的常见原因，疤痕子宫病例不知粘连的严重吗

2016-01-08 23:44 来自触屏版

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yjlqpx

妇产科

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4楼

子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1、先兆子宫破裂：在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环。产妇自诉下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼吸急促、排尿困难，脉搏增快。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。检查腹部，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可见血尿。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
2、子宫破裂：根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。
(1)完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内)，曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。
(2)不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。腹部检查子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。
子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫瘢痕处有压痛，此时要警惕可能亦有瘢痕裂开，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。由于症状轻，易被忽视。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，产妇感到阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3天后可出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状。应用缩宫素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。
动态观察血常规的变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计失血量，注意事项如下：即刻血红蛋白和红细胞与入院时的进行比较;定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意休克早期，血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量;与阴道失血综合分析;注意血小板的进行性下降;如有可能动态监测凝血功能和D-二聚体的动态变化。
1.腹腔穿刺或后穹隆穿刺：可明确腹腔内有无出血，腹部叩诊移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断，就不必进行此项检查。
2.B型超声检查：胎儿齐腹腔，胎动、胎心消失;子宫缩小有裂口，腹部有游离液体。
3.阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。
缓解方法
子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂都是可以避免的，故预防工作极其重要。
加强计划生育宣传及实施，减少多产妇;转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率;加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式。严格掌握应用缩宫素的指征、用法、用量，同时应有专人守护;对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征;严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察;避免损伤性大的阴道助产及操作，如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等。

2016-01-08 23:49 来自触屏版

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