发帖
每发1个新帖
可以获得0.5个丁当奖励
回帖

【讨论】论现今住院医师规范化培训之肾内科，谈谈个人感受 [精华]

只看楼主
页码直达：
直达末页

楼主

oj2345oj

肾脏内科

丁香园版主

+1 积分
1楼

这个帖子发布于4年零187天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

时至今日，在全国轰轰烈烈开展的住院医师规范化培训，已一年有余，遇上初入肾内科战友问到此事，今晚闲来，聊上几句，不对的地方批评指正，不足的地方，大家相互补充。
对于一个大学本科毕业或研究生毕业的临床医生，轮转到每一个专科，其实都是很好的学习机会，记住一点，俗话说，穷不过三代，住院医师规培，再穷也不过三年，咬咬牙，也就过了，对你来说，更重要的是学习，打好了基础，不管是基础理论也好，人情交往也好，都是有好处的，往好处想，说不定通过轮转让你认识到你真正喜欢和擅长的专科了呢。
先聊一聊一些必备技能：
1.基本理论：肾内科的疾病总结起来不外乎这几大块：
（1）住院需要确定诊断及制定方案的，如无症状性蛋白尿、血尿；慢性肾炎综合征、急性肾炎综合征、肾病综合征等，入院后需要你根据病人的基本病情，做出判断，需要做何检查进行鉴别诊断，下一步如何进行诊断及制定治疗方案，以慢性肾炎综合征为例，你首先需要考虑到一些继发性疾病，如过敏性紫癜、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾病、血管炎等，而原发性肾小球疾病，如IgA肾病、轻微病变、膜性肾病、FSGS等；根据你所考虑的疾病，下一步进行检查，逐一排除，当然不能漫无目的的撒大网，要有你的导向性，经过一番检查后，下一步很有可能就是要做好进行肾活检的准备，如何行肾活检，它的目的、作用、风险及费用，就是你需要考虑和告知患者及家属的了，有条件的，建议自己全程陪伴病人行肾活检，操作是否顺利，是否需要术后加强止血或及时复查肾脏B超等，如有时间，我还是建议可以进一步追踪到病理科或病理室去及时了解病人的肾活检病理结果，因为这对下一步的明确病理诊断，指导临床制定治疗方案至关重要，前提当然也是需要你对肾活检的基本知识有初步了解（版块内有很多肾脏病理知识，大家可以进行有针对性的搜索，特别推荐tangsunshine的帖子，都是经典，还有之前金域兄弟贴出来的病理图谱知识）.
（2）诊断已经明确，治疗效果不佳的，这类病人如难治性肾病综合征、肾病综合征合并严重并发症、狼疮复发、血管炎发作、慢性肾衰病人合并严重并发症等，此类病人住院的目的大多数是需要你寻找治疗效果不好的原因，如肾病综合征合并血栓形成，感染引起的肾病综合征复发；出现高钾血症的慢性肾衰病人，或者血管炎病人出现大咯血或病情复发，以及狼疮合并各种其他器官的严重并发症，如狼疮危象等，这类病人是一个初入肾内科的规培生在经验上无法把控的，必须请示你的上级医师进行查房，你所能做的就是仔细从一线临床寻找到引起病情复发或加重，以及合并其他器官并发症的原因，针对性的处理，这时就能体现出一个大内科医生扎实基本功的时候了，如肾病综合征合并肺部感染，需要你知道社区获得性肺炎，伴有基础疾病的病人，特别是肾脏有病变或肾功能异常的病人，在抗生素上需如何选择，剂量是否需要调整，此时的激素或免疫抑制剂该作何调整，都是你需要学习和向上级医师请教的；再如：慢性肾衰竭病人合并上消化道出血，此时需要你运用消化内科学习的治疗消化道出血的原则：适当补液、输血、护胃、制酸、止血，此时我要提醒你的是补液和大量输血后，一定要每日记录病人的尿量，在长期医嘱上下一条：记24小时尿量的医嘱，尿量对一个肾内科的病人来说，太重要了，严重的病人，甚至要记录24小时出入量，来进行输液，毕竟肾功能已经受到损害，以此类推，尿毒症病人合并的消化道出血，也是如此，输液输血需适度，最好能在透析中输血，预防心力衰竭的发生以及因输入库存血而导致的高钾血症等；肾病综合征合并肺栓塞的病人呢，是吧，肾内科可以说是一个小型的大内科，几乎大部分的内科疾病都能碰上，所以很多初入肾内科的规培生都会迷茫一阵，有一种怎么肾内科的医生什么知识都要懂一样的感觉，就是这个道理，所以，光靠你提前准备看书3-5天，是不够的，需要实践，再学习，再实践，只有这样，才能将每一个疾病扎实学好和掌握。
（3）终末期肾病即ESRD的病人，住院需行临时或长期置管行血液透析、住院行动静脉内瘘或腹膜透析置管，准备行长期肾脏替代治疗的病人，此类病人入院的目的很明确，就是为了来插管或做手术而来的，这时候就需要你做好插管或术前的准备事宜，并跟随你的上级医师或三线医师进行有创操作或手术，毫不客气的说，肾内科是内科里面去手术室机会最多的科室，虽然只是小手术，但这也消耗了肾内科医生的大量时间，这时候，需要你又抓起在外科本科轮转期间学到的洗手、穿手术衣、缝合、打结、换药等一名外科医生需要具备的技能了，所以吧，这个是你没法进行入科前准备的，都是硬着头皮上，重点不在操作上，重点在明白为何要做此操作和明白此手术的原理以及可能出现的并发症的处理，如股静脉或颈静脉渗血、腹膜透析导管漂管、动静脉内瘘闭塞，流量不好以及动静脉瘤形成等，仅仅3个月的时间，是没办法学会这么多操作的，关键是要去体会它的目的和原理。
（4）急性肾损伤或急性肾衰竭的病人，此类病人多是一些急诊入院的，如急进性肾炎、食物或药物中毒，溶血性尿毒综合征、流行性出血热或其他一些多器官衰竭的病人，此类病人起病急，进展快，合并多器官损害，病情危重，需要一个小组或者整个科室的力量进行救治的，而作为一线医生的你，需要一每日或每小时查房都有可能（中毒病人），及时向上级医师反馈病人的生命征、相关检查指标，针对病人的每个器官进行对症处理，并及时进行血液透析治疗（CRRT），这就是完善和提高你的时候了。
2.操作篇：初入肾内科的人会觉得，肾内科不就是只有肾穿刺活检术吗？，上面已经提到了，肾内科需要掌握的基本技能丰富多彩：肾穿刺活检术、临时股静脉、颈静脉或长期深静脉置管术、动静脉内瘘术、腹膜透析置管、拔管术、血液透析一系列技术（当然这个操作上大部分是护士执行，但是透析方案都是医生制定的）。怎么说呢，多不多，少不少，都是精细活，都需要花时间进行培训及实践，对于规培生来说，一般能简单掌握肾活检的操作步骤、深静脉置管的操作步骤以及配合进行动静脉内瘘术或腹膜透析置管术等已经基本到位了，还是那句话，关键是理解此项操作的目的和原理，以及如何处理相应的并发症，如：肾活检后出现的出血，如出现腹痛或血尿加重，怎么引起的，为什么会引起，你如果亲自观看了或操作了肾活检术，你对出现的并发症，处理起来，应该会得心应手很多，因为你知道是哪里出了问题，需要在那里解决。这就是知其然，还要知其所以然的道理了，再如股静脉反复渗血或出现血肿，应该如何处理，应该如何进行按压止血，按压部位如何进行选择，如果你观看了深静脉置管的过程及进针方向，知道留置导管的位置，想必处理起来，更会省掉很多麻烦，版块里也有很多肾活检术操作、深静脉置管、动静脉内瘘术、腹膜透析置管术的资料和视频，大家都可以搜索得到。对于操作性的东西，还是那句话，掌握好解剖知识，细心观察别人操作后，有机会自己多动手操作，方能掌握，大家都是过来人，没有谁一出手就百发百中的，都有碰到肾活检及置管发生血肿、动静脉内瘘闭塞、腹膜透析管飘管、引流不畅等情况，总结经验，小心操作，更重要的是需向病人及家属做好操作前的解释和签字工作。
3.最后再谈谈肾内科夜班必备知识：
对于一个值夜班的规培生来说，当你没有执业医师证（跟值班）的这一年时间，其实是你最宝贵的财富，因为你以后将要自己一个人面对各种各样的情况，所以，不要怕辛苦，主动起床看病人，处理不下来再去请示自己的老师，这才能锻炼自己的判断与随机应变，在自己一个人值班的日子如果仅仅是处理一些临床诊疗相关还好，更多的是如何处理好一些突发的事件:写到此处，让我不由的想起了当年在大内科值班时的很多情景：如：神经内科试图要跳楼的病人，精神病发作的胖子，连续肌注几支氯丙嗪、安定都无效的无奈，最好终于找来5-8个保安，强行送至精神病院后，第3天病人家属又领着他站在我面前的无奈。总之，一言难尽啊。言归正传，简单说说肾内科的急诊处理原则：入科前或入科1周内，掌握肾内科的最常见的急诊处理原则，如:
（1）高钾血症，这个是必备宝典：补钙、碳酸氢钠液、速尿、糖+胰岛素等，在肾内科，需要提醒你的是：病人是尿毒症病人，大部分是无尿的，这个时候，你就应该自然的想到需要尽快血液透析解决问题了，从另一个角度也提示你，如果去急诊科会诊，一看化验单患者血肌酐很高的病人出现意识丧失或心跳骤停，第一反应，是否是有高钾了，经验性的推钙或纠酸，说不定又救回来一条生命；
（2）急性左心衰：这个在肾内科是在常见不过了，冬春季节，容易引起肺部感染，心功能不好的病人，特别是尿毒症的病人，出现心衰的机会是很高高的，更不用说那些一个劲的喝水的已经没有尿的尿毒症病人，老的透析病人，一入院就喘大气，躺不平，十有八九就是心衰了，这个时候，你需要简单做的就是打电话问血液透析室是否还有空位，或者通知夜班透析护士，赶过来，准备血透机，当然这个决定一般都是你的上级医师做出来的，或者住院总做出来的，你需要做的就是利用你在书上或者已经轮转了心血管内科的急性左心衰的临床表现知识，去判断病人是否发生了心衰（气促、颈静脉怒张、躺不平、少尿或无尿，特别是近期有大量饮水的病史或肺部感染病史），之后就是你掌握的强心、利尿、扩管了，这里需要提醒你的就是，这些药物可能也就是起到支撑作用，对于已经没有尿的老的透析病人来说，更重要和直接的就是血液透析了，还有就是你抢救时候的入液量，不要为了抢救，而给病人脆弱的心脏雪上加霜了；
（3）消化道出血：特别是一些尿毒症的病人，特别容易出现，原则和消化内科的大同小异，无非就是评估病人失血量、程度，根据出血情况进行适当扩容（补液、输血）、制酸、以及止血等，肾内科的特点就是，补多了不一定是好事，如果是大量出血，如消化内科的大出血，建立静脉通道很重要，最好是锁骨下静脉置管，可以监测中心静脉压力，指导输液，比较保险的做法当然是血液透析时进行输血，当然前提也是出血量不大，不是很紧急的情况下；
（4）脑血管意外：不管是脑梗塞或脑出血，在肾内科都是家常便饭，掌握脑血管意外的处理原则也是必备之一：首先判断是否为脑血管意外，如进行神经系统的体格检查，是否有一侧肢体偏瘫，有必要，还是完善头颅CT，再做下一步打算，简单降低颅内压，之后根据是出血或脑梗塞，给予相应的止血或活血化瘀、抗血小板聚集等，处理这类事件，关键是判断和处理的思路要对，告诉你一个小窍门，请神经内科急会诊呗，哈哈。你不是一个人在战斗，有你的上级医师或总住院医师或其他科室的同事在帮助你。
（5）癫痫发作：虽说这个也是神经内科的急诊，但在肾内科也是再常见不过的了：如透析病人，透析后出现的突发癫痫发作，长期感染使用头孢类药物的透析病人，以及一些肾病综合征或狼疮肾炎的病人，都有可能出现此类表现，学会使用压舌板，学会使用地西泮的使用，学会及时请神经内科的会诊，仔细分析原因，这些都很重要；
（6）各种渗血、出血等：肾内科的操作或手术的病人每晚都不会少，如股静脉反复渗血，动静脉内瘘反复渗血、腹膜透析置管处渗血以及肾活检术后出血等，都是需要掌握的，处理的简单方案就是按压，适当的按压，补钙，适当的补钙或使用鱼精蛋白（使用肝素透析病人）等，当然肾活检出血是没法按压的，可以执行三部曲：第一使用止血药物，第二使用强力缩血管药物（垂体后叶素），第三配血输血，实在没有办法，那就介入或手术了，希望前面三步搞定；
（7）严重代谢性酸中毒：肾内科有太多太多病人是死于严重代谢性酸中毒了，这个大家也要重视，肾内科遇见的酸中毒，原则上一般都是代谢性酸中毒为多，简单的可以通过静脉抽血的TCO2判断，如果已经低于10mmol/L了，需要积极使用碳酸氢钠液纠正，补多少合适，具体情况具体定，一个原则，边补边复查血气分析，并且补碱后，需要经验性的补钙，防止发生低钙引起的抽搐，这个时候呼吸内科学习到的血气分析可以派上用场了吧，我自己简单总结的解读血气分析三步法：第一看氧分压或二氧化碳分压，是否有缺氧或呼吸衰竭（I型或II型）；第二看PH，是否有酸或碱中毒（代偿或失代偿），第三看HCO3-、BE，是否有代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒；
（8）恶性心律失常：肾内科的尿毒症病人，因为心脏都或多或少存在一定程度的病变，特别容易出现一些特别的或者说是需要处理的心律失常，如透析后出现的心房纤颤、房扑、室性心动过速、ST段抬高或压低、以及最可怕的心跳骤停了，所以肾内科经常会自己备好除颤仪，以防万一。说到这个，是不是又要你回忆起在心血管内科学习到的心电图知识了，原则就是：第一：病人有症状吗？第二：你会处理吗？第三打电话请心血管内科会诊吧。一般来说心房纤颤的发生几率很高，如果心房纤颤的心室率不快，暂可以观察病人的症状和是否出现心肌出血，如果心室率过快，目前心内科最常用的已经不是西地兰了，早就已经变成胺碘酮了，所以，你得会使用，使用何种药物配，说明书上说是用糖配的哦，首次静脉注射多少，之后怎么维持，这个是你需要记录在你的小本本上的，随时翻看，要么就只能等心内科医师指导了，偷偷告诉你一声，大部分的三甲医院心内科医师晚上都很忙，不是抢救就是各个科室会诊，不一定那么快轮到你的科室，所以还是建议你好好学习心律失常的简单处理吧；
（9）、（10），，，这样写下去，可以到（20）或（30）了，所以，还是建议你入科前好好接受肾内科总住院医师的入科前教育吧，以及拿起你那很久没有翻动不愿意翻的内科学（肾脏病部分），告诉你一个小秘密，大部分三甲医院的每个临床科室都会珍藏有自己科室的临床常规处理、以及有定期的带教老师上课，好好利用这些资源，如果能够拉上住院总出去好好聊一聊，这个可能更实用。
千言万语，也道不清规培生的痛楚与迷茫，只希望你们在医疗道路起步的时候，少走弯路，多学知识，注意安全，希望总是要有的，我们年老时候的医疗保健，就是看你们这一代了，哈哈。