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【病例讨论】是酮症酸中毒吗？ [精华] [病例帖]

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楼主

wwju127

内分泌科

常驻站友

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1楼

这个帖子发布于15年零263天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

晚上接诊一病人，男性，44岁，年轻时曾有忧郁症病史，有服药史，最近已停药多月（具体不详）一年前发现糖尿病，口服降糖药物，半年来停用，饮食无控制，有慢性饮酒史，平时有口干，多尿，三天前多食，饮啤酒6瓶（640ML一瓶），两天前出现腹部不适，无腹痛腹泻，一天前开始出现胸闷，呼吸稍费力，说话含糊，半天前开始解稀便，5-6次，每次量不多，开始出现神志模糊，意识不清，送来急诊，留观四小时，无尿。查体：T37.0C，HR117BPM， R 40BPM， SPO2 95%
BP80/50MMHG，l两肺呼吸音清，神志模糊，意识朦胧，但是能对言语询问作出反应，言语表达不够清楚，心率110次，律齐，腹部膨隆明显，无压痛反跳痛，叩鼓，移动性浊音+—，四肢舞动，两侧巴氏征—，血气分析：PH7.006，PCO2 17MMHG，PO2 100MMHG， HCO3- 4.7MMOL/L WBC 8000/UL N 0.767，GLU 33.17 MMOL/L K+5.85MMOL/L NA+ 118MMOL/L CL- 88MMOL，CA+ 1.56MMOL/L ，BUN 19.1 MMOL/L， SCR 203 UMOL/L ，CT提示：肝脏增大，密度减低，不均匀脂肪肝，不能除外肝内感染，十二指肠及胰周有渗出，考虑炎症，两肺散在炎症，头颅无异常，血淀粉酶 81U ，血乳酸浓度 1.9MMOL/L 仅约5ML尿液化验：尿KET（-）尿糖++++ 尿蛋白+
入院后予补液，胰岛素微泵静脉输注，补NAHCO3125ML，入院后两小时复查血糖20.31MMOL/L， K+3.86MMOL/L ，CL- 101MMOL/L ，CA+1.85MMOL/L，NA+125MMOL/L，SCR273UMOL/L，BUN16.7 MMOL/L，PH 7.106， PCO2 30MMHG HCO3- 17.1MMOL/L ，PO2 125.0MMHG，腹穿：黄色渗出物，并见少许颗粒状物，腹水淀粉酶261U/L
在抢救过程中，患者神志谵妄，四肢乱动，突发呕吐一次，为胃内容物，量较多，咖啡色样物体，引起窒息，SPO2下降至60%，心率减慢至30BPM，予人工呼吸，胸外按压，阿托品0.5MG iv st，肾上腺素 1MG IV ST，心率恢复至150 BPM ，渐渐稳定于120-130 BPM，此时测血酮体2.1 MMOL/L（Medisense 试纸和测定仪）BP波动于77-130/40-80MMHG，经过补液，降糖，抗感染，对症支持等上述处理，生命体征基本稳定，自主呼吸弱，予呼吸机支持呼吸，其他生命体征尚稳定，准备急诊透析
诊断：1.糖尿病酮症酸中毒，2.肠道感染，感染性休克合并高血糖？，3.急性胰腺炎？4.消化道小穿孔？急性腹膜炎？
请大家讨论该患者的诊断，以及下一步处理

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2005-05-03 00:59 浏览 : 3348 回复 : 22

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h797 编辑于 2005-05-03 07:24

• 一天上报八次体温，真正有体温计的人有几个？

windrainicesnow

内分泌科

常驻站友

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2楼

诊断：1.糖尿病酮症酸中毒，2.肠道感染，感染性休克合并高血糖？，3.急性胰腺炎？4.消化道小穿孔？急性腹膜炎？
请大家讨论该患者的诊断，以及下一步处理

诊断1.糖尿病酮症酸中毒 2 应急性溃疡 3 酒精性肝病
有糖尿病史1年；停用降糖药物；饮食无度；无尿，高血糖；意识障碍；尿酮强阳性；血PH7.0 均支持诊断糖尿病酮症酸中毒。因严重失水可出现低血容量休克。肺、肝、胰周表现为糖尿病酮症酸中毒继发。

治疗：该患者酮症酸中毒失水严重，需大量补液，2小时内需输入1000－2000毫升液体。胰岛素可首先予一负荷剂量继而每小时每公斤体重0.1单位给予。降糖不能过快，每小时6.1mmol/L,但补硷不能过多、过快，否则会导致脑水肿，同时给予抗感染治疗。因为该患者入院2小时血糖下降达13mmol/L，补硷125ML，(浓度未知）补硷降糖速度均有点过快，所以患者可能出现了脑水肿。导致意识障碍加重，呕吐。出现应急性溃疡。
下一步继续补液可输胶体溶液，补液要足；继续小剂量胰岛素输注；检测血糖变化，如降至13.9mmol/l可改用5％G补液，可给予甘露醇，地塞米松控制脑水肿。不必透析。

2005-05-03 04:51

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h797 编辑于 2005-05-03 07:24

• 「考研树洞」第一弹：大龄考研你怎么看？你身边有大龄考研的吗？

大老鹰

常驻站友

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3楼

根据病史，该患者目前“DKA”诊断明确。神志改变、少尿、肾功能不全、恶心呕吐均继发于DKA。
经经治医师积极治疗后，目前病情尚稳定。
下一步处理：
1.继续补液、降糖、补钾（监测钾）、抗炎。
2.重点是补液，方法参照教科书。当然为防止出现脑水肿充血性心功能不全，可把2/3的补液量的水经胃管间断鼻饲，一般每隔0.5-1小时一次，每次50-100毫升，当然仍出现恶心呕吐的就要停止此方法
3.注意尿量，有尿是补液有效的指标，补液得当的话一般不必血透。当然如持续无尿且出现浮肿，则仍须血透。
4.当血糖降至13.9以下时，胰岛素静脉滴速调低至0.5-1单位/h，同时应用糖盐水与胰岛素合液，
5.如果没有脑水肿，一般不会出现呼吸抑制。作胸片判断有无吸入性肺炎，必要时请呼吸科医师协助处理

2005-05-03 13:33

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• 刚从死亡线上拉回来的糖足患者，要求出院，要求老公还她十几年青春……

楼主

wwju127

内分泌科

常驻站友

4楼

尿酮体检测是阴性的，该患者因接诊治疗后，经过大量补液，仍然无尿，因酸中毒严重，持续时间长，约6小时后，开始行血透，长时间酸中毒，组织代谢障碍，尽早开始透析，以免失去治疗的有效时机，再4小时后测血气PH7.265，在诊断上，该例不能除外感染性腹泻造成休克，在补碱方面各位大侠有何指教？

2005-05-03 14:23

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