【全文翻译】2015年EAU包茎指南
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2015年EAU包茎指南
1.1流行病学、病因学和病理生理学
满1岁时，仅大约50%男孩可能有冠状沟后包皮退缩；3岁时，这一比例大约升至89%。6-7岁时包茎的发生率是8%，16-18岁包茎的发生率仅有1%[1]。
1.2分类系统
原发性包茎是指没有疤痕征象，继发性（病理性）包茎是指包茎继发于疤痕如闭塞性干燥性龟头炎（balanitisxerotica obliterans，BXO)[1]。BXO也称作硬化性苔癣，最近发现17%的小于10岁包茎患者有BXO。患儿临床表现可能会混淆，临床表现与最终的组织病理学结果没有相关性。最常见的表现就是慢性炎症[2](LE: 2b)。
必须将包茎和正常的包皮与龟头粘连区分开来，后者大致上是一种持续的生理现象，易看见尿道口，包皮有部分自由退缩[3]。
龟头后太狭窄的包皮退缩到冠状沟可能压迫阴茎干，导致龟头和退缩包皮水肿，这是包茎的一种紧急情况。这种情况会妨碍狭窄环远端灌注，有包皮坏死风险。
1.3诊断评价
体检可以诊断包茎和嵌顿包茎。
如果发现包皮没有退缩或者仅有部分退缩、包皮上翻超过龟头可见狭窄环，则要考虑包皮宽度和龟头直径不成比例。
除包皮狭窄之外，在包皮内面与龟头上皮之间可能有粘连和/或系带短。
嵌顿包茎的特点是退缩包皮在冠状沟水平形成狭窄环，冠状沟可防止包皮越过龟头。
1.4疾病治疗
原发性包茎可行保守治疗。使用肾上腺皮质激素软膏或霜剂(0.05-0.1%)，2次/天，使用20-30天的成功率> 90% [4-7] (LE: 1b;GR: A)。预期复发率达17%[8]。这种治疗方法没有副作用，且与未治疗组相比平均血斑皮质醇水平没有明显差异[9]（LE: 1b)。局部使用肾上腺皮质激素治疗不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴[10]。包皮粘连对类固醇治疗无反应[6] (LE:2)。
儿童包茎的手术治疗取决于父母的偏爱，满2岁以后可行包皮成形术（Plastic circumcision）或者包皮环切术。特别是在发展中国家商环是一种选择[11]。包皮成形术的目的是使包皮周径变宽、包皮完全退缩，而保留包皮（背侧切开、部分包皮环切术）。然而，这种方法有包茎复发可能[12]。
可同时分开粘连、通过系带切开术（fraenulotomy）纠正系带短。如果需要则增加尿道口成形术。
继发性包茎是包皮环切术的绝对适应症。伴泌尿道畸形的原发性包茎患者，若龟头包皮炎和泌尿道感染反复发作，则有手术指征[13-16] (LE: 2b; GR: B)。包皮环切术明显减少龟头非尿路致病菌和尿路致病菌的细菌定植[17] (LE: 2b)。单纯排尿过程中包皮鼓起如球不是严格的包皮坏切术的适应症。
预防阴茎癌的常规新生儿包皮环切术没有指征。最近一项meta分析发现未行包皮环切术的非包茎患者没有任何风险[18]。包皮环切术的禁忌症有：急性局部感染、阴茎先天性畸形，特别是尿道下裂和隐匿性阴茎，原因是重建性手术可能需要包皮[19, 20]。如果使用止血剂或透热刀，则伴凝血功能障碍的儿童行包皮环切术出血并发症的发生率为1-5% [21, 22]。 儿童包皮环切术有明显的发病率，没有医学原因不推荐儿童包皮环切术，儿童包皮环切术也要考虑流行病学和社会方面[23-27] (LE: 1b; GR: B)。
嵌顿包茎的治疗有手法压迫水肿组织，随后努力缩回勒紧的包皮使其越过龟头。在狭窄带下注射透明质酸酶或者20% 甘露醇有助于包皮变松[28, 29] (LE: 3-4; GR: B-C)。如果手法复位失败，则要在狭窄环背侧切开。立即行包皮环切术或者以后再行包皮环切术取决于包皮局部情况。
1.5随访
包皮的任何手术都需要术后早期随访4-6周。
1.6 包茎结论和推荐
【参考文献】
1. GairdnerD. The fate of the foreskin: a study of circumcision. Br Med J1949;2(4642):1433-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15408299
2. KuehhasFE, Miernik A, Weibl P, et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans inboys younger than 10 years presenting with phimosis. Urol Int2013;90(4):439-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23296396
3. Oster J.Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, andsmegma
among Danishschoolboys. Arch Dis Child 1968;43(288):200-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5689532
4. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment ofphimosis in boys. J Urol 1999;162
(3 Pt1):861-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458396
5. Elmore JM,Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid therapy as an alternative tocircumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol 2002;168(4 Pt2):1746-7;discussion 1747.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352350
6. Ter MeulenPH, Delaere KP. A conservative treatment of phimosis on boys. Eur Urol 2001;40(2):196-9;discussion200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528198
7. Zavras N,Christianakis E, Mpourikas D, et al. Conservative treatment of phimosis withfluticasone proprionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol2009 Jun;5(3):181-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19097823
8. Reddy S,Jain V, Dubey M, et al. Local steroid therapy as the first-line treatment forboys with
symptomaticphimosis - a long-term prospective study. Acta Paediatr 2012 Mar;101(3):e130-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22103624
9. GolubovicZ, Milanovic D, Vukadinovic V, et al. The conservative treatment of phimosis inboys.Br J Urol 1996;78(5):786-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976781
10. PileggiFO, Martinelli CE Jr. Tazima MF, et al. Is suppression ofhypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment ofphimosis? J Urol 2010 Jun;183(6): 2327-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400146
11. Wu X,Wang Y, Zheng J, et al. A report of 918 cases of circumcision with the ShangRing:comparison between children and adults. Urology 2013 May;81(5):1058-63.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465168
12. MiernikA, Hager S, Frankenschmidt A. Complete removal of the foreskin-why? Urol Int2011;86(4):383-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474914
13. HerndonCDA, McKenna PH, Kolon TF, et al. A multicenter outcomes analysis of patientswith
neonatalreflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1203-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458467
14. HiraokaM, Tsukahara H, Ohshima Y, et al. Meatus tightly covered by the prepuce isassociated with urinary tract infection. Pediatr Int2002;44(6):658-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421265
15. To T,Agha M, Dick PT, et al. Cohort study on circumcision of newborn boys andsubsequent risk of urinary tract infection. Lancet1998;352(9143):1813-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851381
16. WiswellTE. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics2000;105
(4Pt1):860-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742334
17. LadenhaufHN, Ardelean MA, Schimke C, et al. Reduced bacterial colonisation of the glanspenis after male circumcision in children - A prospective study. J Pediatr Urol2013Dec;9(6):1137-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685114
18. Larke NL,Thomas SL, dos Santos Silva I, et al. Male circumcision and penile cancer: asystematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control 2011 Aug;22(8):1097-110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21695385
19. [Noauthors listed] American Academy of Pediatrics:Report of the Task Force on Circumcision.Pediatrics 1989 Aug;84(2):388-91.Erratum in Pediatrics 1989 Nov;84(5):761.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2664697
20. ThompsonHC, King LR, Knox E, et al. Report of the ad hoc task force on circumcision.Pediatrics 1975;56(4):610-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1174384
21. ElalfyMS, et al. Risk of bleeding and inhibitor development after circumcision ofpreviously untreated or minimally treated severe hemophilia A children. PediatrHematol Oncol 2012Aug;29(5):485-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22866674
22. KaramanMI, Zulfikar B, Özturk M et al.Circumcision in bleeding disorders: improvement of our cost effective methodwith diathermic knife. Urol J 2014 Mar-Apr;11(2):1406-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24807751
23.Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, et al. A trade-off analysis of routinenewborn circumcision.Pediatrics 2000;105(1 Pt 3):246-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10617731
24. Griffiths DM, Atwell JD,Freeman NV. A prospective study of the indications and morbidity of circumcisionin children. Eur Urol 1985;11(3):184-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4029234
25. MorrisBJ, Waskett JH, Banerjee J et al. A ‘snip’ in time: what is the best age tocircumcise?BMC Pediatr 2012Feb;12:20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22373281
26. Ross JH.Circumcision: Pro and con. In: Elder JS, ed. Pediatric urology for the generalurologist.
New York: Igaku-Shoin, 1996, p. 49-56.
27. Weiss HA,et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: asystematic review. BMC Urol 2010Feb;10:2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20158883
28. Anand A,Kapoor S. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int 2013;90(1):106-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23257575
29. DeVriesCR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology
1996;48(3):464-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8804504
十堰市人民医院男科王万荣译
1.1流行病学、病因学和病理生理学
满1岁时，仅大约50%男孩可能有冠状沟后包皮退缩；3岁时，这一比例大约升至89%。6-7岁时包茎的发生率是8%，16-18岁包茎的发生率仅有1%[1]。
1.2分类系统
原发性包茎是指没有疤痕征象，继发性（病理性）包茎是指包茎继发于疤痕如闭塞性干燥性龟头炎（balanitisxerotica obliterans，BXO)[1]。BXO也称作硬化性苔癣，最近发现17%的小于10岁包茎患者有BXO。患儿临床表现可能会混淆，临床表现与最终的组织病理学结果没有相关性。最常见的表现就是慢性炎症[2](LE: 2b)。
必须将包茎和正常的包皮与龟头粘连区分开来，后者大致上是一种持续的生理现象，易看见尿道口，包皮有部分自由退缩[3]。
龟头后太狭窄的包皮退缩到冠状沟可能压迫阴茎干，导致龟头和退缩包皮水肿，这是包茎的一种紧急情况。这种情况会妨碍狭窄环远端灌注，有包皮坏死风险。
1.3诊断评价
体检可以诊断包茎和嵌顿包茎。
如果发现包皮没有退缩或者仅有部分退缩、包皮上翻超过龟头可见狭窄环，则要考虑包皮宽度和龟头直径不成比例。
除包皮狭窄之外，在包皮内面与龟头上皮之间可能有粘连和/或系带短。
嵌顿包茎的特点是退缩包皮在冠状沟水平形成狭窄环，冠状沟可防止包皮越过龟头。
1.4疾病治疗
原发性包茎可行保守治疗。使用肾上腺皮质激素软膏或霜剂(0.05-0.1%)，2次/天，使用20-30天的成功率> 90% [4-7] (LE: 1b;GR: A)。预期复发率达17%[8]。这种治疗方法没有副作用，且与未治疗组相比平均血斑皮质醇水平没有明显差异[9]（LE: 1b)。局部使用肾上腺皮质激素治疗不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴[10]。包皮粘连对类固醇治疗无反应[6] (LE:2)。
儿童包茎的手术治疗取决于父母的偏爱，满2岁以后可行包皮成形术（Plastic circumcision）或者包皮环切术。特别是在发展中国家商环是一种选择[11]。包皮成形术的目的是使包皮周径变宽、包皮完全退缩，而保留包皮（背侧切开、部分包皮环切术）。然而，这种方法有包茎复发可能[12]。
可同时分开粘连、通过系带切开术（fraenulotomy）纠正系带短。如果需要则增加尿道口成形术。
继发性包茎是包皮环切术的绝对适应症。伴泌尿道畸形的原发性包茎患者，若龟头包皮炎和泌尿道感染反复发作，则有手术指征[13-16] (LE: 2b; GR: B)。包皮环切术明显减少龟头非尿路致病菌和尿路致病菌的细菌定植[17] (LE: 2b)。单纯排尿过程中包皮鼓起如球不是严格的包皮坏切术的适应症。
预防阴茎癌的常规新生儿包皮环切术没有指征。最近一项meta分析发现未行包皮环切术的非包茎患者没有任何风险[18]。包皮环切术的禁忌症有：急性局部感染、阴茎先天性畸形，特别是尿道下裂和隐匿性阴茎，原因是重建性手术可能需要包皮[19, 20]。如果使用止血剂或透热刀，则伴凝血功能障碍的儿童行包皮环切术出血并发症的发生率为1-5% [21, 22]。 儿童包皮环切术有明显的发病率，没有医学原因不推荐儿童包皮环切术，儿童包皮环切术也要考虑流行病学和社会方面[23-27] (LE: 1b; GR: B)。
嵌顿包茎的治疗有手法压迫水肿组织，随后努力缩回勒紧的包皮使其越过龟头。在狭窄带下注射透明质酸酶或者20% 甘露醇有助于包皮变松[28, 29] (LE: 3-4; GR: B-C)。如果手法复位失败，则要在狭窄环背侧切开。立即行包皮环切术或者以后再行包皮环切术取决于包皮局部情况。
1.5随访
包皮的任何手术都需要术后早期随访4-6周。
1.6 包茎结论和推荐
| 结论 |
| 通常2岁以后开始包茎治疗或按照父母的偏爱开始包茎治疗。 |
| 推荐 | 证据水平 | 推荐分级 |
| 使用肾上腺皮质激素软膏或霜剂是原发性包茎保守治疗的一线治疗，成功率> 90%。 | 1b | A |
| 伴泌尿道畸形的原发性包茎患者，若龟头包皮炎和尿道感染反复发作，则要积极干预。 | 2b | A |
| 继发性包茎是包皮环切术的绝对适应症。 | 2b | A |
| 嵌顿包茎是一种紧急情况，不能延误治疗。如果手法复位失败，则要在狭窄环背侧切开。 | 3 | B |
| 预防阴茎癌的常规新生儿包皮环切术没有指征。 | 2b | B |
1. GairdnerD. The fate of the foreskin: a study of circumcision. Br Med J1949;2(4642):1433-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15408299
2. KuehhasFE, Miernik A, Weibl P, et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans inboys younger than 10 years presenting with phimosis. Urol Int2013;90(4):439-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23296396
3. Oster J.Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, andsmegma
among Danishschoolboys. Arch Dis Child 1968;43(288):200-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5689532
4. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment ofphimosis in boys. J Urol 1999;162
(3 Pt1):861-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458396
5. Elmore JM,Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid therapy as an alternative tocircumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol 2002;168(4 Pt2):1746-7;discussion 1747.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352350
6. Ter MeulenPH, Delaere KP. A conservative treatment of phimosis on boys. Eur Urol 2001;40(2):196-9;discussion200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528198
7. Zavras N,Christianakis E, Mpourikas D, et al. Conservative treatment of phimosis withfluticasone proprionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol2009 Jun;5(3):181-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19097823
8. Reddy S,Jain V, Dubey M, et al. Local steroid therapy as the first-line treatment forboys with
symptomaticphimosis - a long-term prospective study. Acta Paediatr 2012 Mar;101(3):e130-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22103624
9. GolubovicZ, Milanovic D, Vukadinovic V, et al. The conservative treatment of phimosis inboys.Br J Urol 1996;78(5):786-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976781
10. PileggiFO, Martinelli CE Jr. Tazima MF, et al. Is suppression ofhypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment ofphimosis? J Urol 2010 Jun;183(6): 2327-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400146
11. Wu X,Wang Y, Zheng J, et al. A report of 918 cases of circumcision with the ShangRing:comparison between children and adults. Urology 2013 May;81(5):1058-63.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465168
12. MiernikA, Hager S, Frankenschmidt A. Complete removal of the foreskin-why? Urol Int2011;86(4):383-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474914
13. HerndonCDA, McKenna PH, Kolon TF, et al. A multicenter outcomes analysis of patientswith
neonatalreflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1203-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458467
14. HiraokaM, Tsukahara H, Ohshima Y, et al. Meatus tightly covered by the prepuce isassociated with urinary tract infection. Pediatr Int2002;44(6):658-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421265
15. To T,Agha M, Dick PT, et al. Cohort study on circumcision of newborn boys andsubsequent risk of urinary tract infection. Lancet1998;352(9143):1813-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851381
16. WiswellTE. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics2000;105
(4Pt1):860-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742334
17. LadenhaufHN, Ardelean MA, Schimke C, et al. Reduced bacterial colonisation of the glanspenis after male circumcision in children - A prospective study. J Pediatr Urol2013Dec;9(6):1137-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23685114
18. Larke NL,Thomas SL, dos Santos Silva I, et al. Male circumcision and penile cancer: asystematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control 2011 Aug;22(8):1097-110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21695385
19. [Noauthors listed] American Academy of Pediatrics:Report of the Task Force on Circumcision.Pediatrics 1989 Aug;84(2):388-91.Erratum in Pediatrics 1989 Nov;84(5):761.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2664697
20. ThompsonHC, King LR, Knox E, et al. Report of the ad hoc task force on circumcision.Pediatrics 1975;56(4):610-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1174384
21. ElalfyMS, et al. Risk of bleeding and inhibitor development after circumcision ofpreviously untreated or minimally treated severe hemophilia A children. PediatrHematol Oncol 2012Aug;29(5):485-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22866674
22. KaramanMI, Zulfikar B, Özturk M et al.Circumcision in bleeding disorders: improvement of our cost effective methodwith diathermic knife. Urol J 2014 Mar-Apr;11(2):1406-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24807751
23.Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, et al. A trade-off analysis of routinenewborn circumcision.Pediatrics 2000;105(1 Pt 3):246-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10617731
24. Griffiths DM, Atwell JD,Freeman NV. A prospective study of the indications and morbidity of circumcisionin children. Eur Urol 1985;11(3):184-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4029234
25. MorrisBJ, Waskett JH, Banerjee J et al. A ‘snip’ in time: what is the best age tocircumcise?BMC Pediatr 2012Feb;12:20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22373281
26. Ross JH.Circumcision: Pro and con. In: Elder JS, ed. Pediatric urology for the generalurologist.
New York: Igaku-Shoin, 1996, p. 49-56.
27. Weiss HA,et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: asystematic review. BMC Urol 2010Feb;10:2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20158883
28. Anand A,Kapoor S. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int 2013;90(1):106-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23257575
29. DeVriesCR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology
1996;48(3):464-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8804504
十堰市人民医院男科王万荣译
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